科技賦能智慧醫保 提升便民服務質量
2022-10-24 點擊：次
摘要：為了深入研究我國智慧醫保的發展趨勢，本文分別提出了科技賦能智慧醫保的建設方向與建設內容，重點闡述醫保支付模式改革、簡化服務經辦程序、優化資金監管體系三方面服務策略，以更好為群眾提升服務質量。旨在探索醫保支付模式的改革，創新醫保監管制度，運用科學技術的創新來推動智慧醫保的發展。
關鍵字：科技賦能；智慧醫保；服務質量；智能化
醫療保障是一個關系到國家生計和人民生活的重大問題。2020年，我國醫保參保率達到95%，因此，在廣大的參保人口中，個人的醫療需求是個性化的，希望智能、實時、便捷是人們對醫保系統的期望，智能化系統是滿足群眾個性化醫療需求的必備條件。國家醫保局十分注重醫療信息化的集成和運用，以構建具有中國特色的、具有社會主義特點的醫療服務系統作為總體目標。堅持以人民為核心的發展思想，把握人民群眾需求、科技發展新變化，推動智慧醫保系統的建設，提升便民服務質量。
一、科技賦能智慧醫保的建設方向
智慧醫保以信息化的方式進行，包括查詢醫保政策、參保業務、問診記錄、診療項目支付等。在醫保審批、高頻服務網辦、就醫購藥等與群眾息息相關的醫保經辦環節，可依托微信小程序預約、當地醫保 App等線上平臺，打造符合參保群眾需求的智慧醫保服務。醫保賬戶資金是老百姓的“救命錢”，在醫保資金浪費、欺詐等問題上，運用信息化技術對醫保賬戶進行智能化監控是一種行之有效的方法。因此，應大力推動醫療門診、藥店等人臉識別等智能化系統的建設。加快智慧醫保的建設。要實現跨省、跨業務部門的數據共享，做好參保人員數據分級分類管理，探索建立與藥品監督、衛健委等部門信息共享機制。通過與相關部門的合作，深入推進“三醫聯動”，促進醫保信息的全面互聯。同時，要進一步健全基本醫保制度，理順行政職能，提升醫保經辦業務的運作。
二、科技賦能智慧醫保的建設內容
（一）規范數據化標準
智慧醫保是科學技術創新發展的產物，通過收集數據，然后通過信息化處理，再運用特定算法，實現醫保智能化運作，對數據的采集和處理將越來越重要。各地醫保平臺都是根據全國統一的醫保數據標準，基于全國醫保信息平臺，建立醫保數據規范，構建全國及各地醫保數據的互聯管理體系，建立智慧醫保基本信息庫，形成海量的資料源，逐步實現醫保數據的在線收集，統一規范管理，以及全國范圍內的統一使用。
（二）建立云計算平臺
基于云計算平臺的智慧醫保系統，不僅提供數據計算、資料存儲、網絡支持，還提供了智能技術的采集和發布，可以使智慧醫保系統更好的實施和決策。各地的智慧醫保系統都是再HSAF技術的基礎上建立的，通過醫保業務和數據中臺，建立了智慧醫保的業務平臺服務中心和資源管理中心，使智慧醫保更好地服務群眾。
（三）革新智能化系統
智能、實時、便捷是人們對智慧醫保系統的期望，智能化系統是群眾個性化醫療需求的必備條件。隨著科技的不斷革新，以機械替代人力，提升辦事效率，以人機一體化的醫療服務模式，為智慧醫保提供更多的便利。隨著人工智能技術的普及，語音和面部識別技術的發展已經達到了一個定量的發展階段，并且在商務領域得到了廣泛的運用，使得醫保服務更加有效，人民群眾的滿意度也得到了極大的提升。通過電子醫保卡，病人可以在省內或異地就診，及時更新醫保信息，達到個性化、智能化、精細化的醫保服務。在未來的科技賦能時代，醫學與各行各業的深度結合，將會給病人提供更好的智慧醫保服務和就醫體驗。
三、智慧醫保便民服務的改革內容
（一）醫保支付模式改革，提升服務質量
推動醫療衛生網上支付“互聯網”服務。通過國家電子醫保卡，可以在線上進行就醫人員身份認證、掛號結算、線上復診等流程，并且可以續藥、醫保結算、送藥上門，實現了線上復診全流程閉環。以電子醫保卡為基礎，實現醫院醫保網上支付，把符合條件的醫療費用都納入醫保網上支付范圍，使病人可以通過網絡實現網上診療。完成藥品和醫療機構使用電子醫保卡的接入改造，拓展電子醫保卡的使用范圍。支付模式的改革可按病人年齡、性別、病因、并發癥、治療方案、病情嚴重程度、轉歸及醫療資源使用情況等不同的條件，按不同的價格進行分組，集體結算。通過支付模式的改革，可以進一步規范醫院的醫療行為，強化醫院的內部成本核算，從而提高醫院和醫務人員的工作效率，從而有效地控制醫療費用的上漲，降低病人的就醫負擔。在病人的醫保信息中可以看到病人的基本信息，就診情況，收費信息，病案管理員將病人的病例與紙質版病例對照復審，確保智慧醫保系統的信息準確。提高了醫務工作者的診斷和治療行為，使醫院的檔案管理工作更加細致，使病人的檔案資料更加完善。通過支付模式的改革，按照支付系統的要求和標準，對病人制定專業的治療方案，并使醫療資源得到合理分配。醫院利用智慧醫保的優勢，合理分配工作，減少病人住院成本和天數，改善了醫療服務的質量，使病人得到了很好的醫療救治和服務。
（二）簡化服務經辦程序，提高滿意度
以往醫保報銷的經辦程序復雜，對于長期在外打工的人員來說，異地就醫報銷問題是他們的一大難題。有了電子醫保卡，醫保費用報銷就比以前方便多了，只要掃描一下報銷程序二維碼，就可以進入辦理程序，填報報銷。通過電子醫保卡的頁面，參保人員可以在網上申請激活賬戶，辦理業務、信息查詢、藥店拿藥、電子發票等各種醫保服務。電子醫保卡是基于國家醫保信息系統實施經辦服務的，因此每位參保人員都是通過實名認證的，也是唯一的醫保碼，保證個人信息和醫保賬戶資金安全，并能在所有的醫保業務中充分應用。目前，我國絕大多數的定點醫院和定點藥店都可以通過電子醫保卡預約就診、購買藥品。在此基礎上，人們可以很大程度地縮減排隊交費等待時間，減少工作流程，提高群眾滿意度。為了使智慧醫保服務便民，提高服務質量，醫保局致力于打造智慧醫保信息系統，將線下辦理和線上服務相結合，減少群眾辦理業務的程序，了解網上辦理業務流程，提前預約，減少走彎路，一次就能辦好業務。力求簡化、優化醫保業務辦理程序，落實服務質量，做到應報盡報，為人民群眾提供更高質量、更方便的服務。
（三）優化資金監管體系，提高群眾信任度
人工智能與大數據技術為醫療衛生管理提供了良好的基礎。在人工智能與大數據的基礎上，初步實現了由粗放監管向精準監管轉變、由個案監管向大數據監管轉變、由個體監管向集體監督轉變。在醫院和藥房的工作人員掃描了藥品條形碼后，然后用醫保卡支付，就可以看到患者的購買情況，并且將視頻和數據發送到智能醫療云平臺上。通過互聯網進行數據傳輸、遠程控制、數據存儲等技術，對醫保定點零售藥店進行全方位監控，初步建立了風險可控、溯源、留樣取證，操作記錄的數字化監管模式，涵蓋了全國所有的醫保定點零售藥店及醫院，開辟了醫保資金監管新途徑。智慧醫保資金監管體系不斷優化，通過對醫院的現場監測和視頻錄像的回放，對違規醫保使用情況進行核查，加強對醫藥衛生機構的無縫監管網絡。在醫院的醫療資金監控方面，運用“醫藥費”的智能稽核與管理體系，依據醫保政策與診斷標準，將審核監管庫分為三大類：報銷、臨床、統計。各定點醫院的常規住院信息全部由智慧醫保審核系統進行審核和監管。以往的醫保報銷都是手工核算，不能覆蓋各大醫院和各單位的報銷，人工檢查工作量很大。現在的智能監控系統，已經可以全面審核線上提交的醫保報銷費用。同時，在醫生開出處方的時候，系統會及時提示，及時將不合理的報銷金額控制在結賬之前，促進醫療機構和醫生主動參與控費。除了在線監督之外，醫保部門還在線下定期開展了突擊檢查行動。通過線上審核、疑點分析、線下稽核，提高了醫保資金的監督管理水平，確保了群眾醫保資金的安全性。
四、結束語
總之，科技賦能智慧醫保是國家醫療事業信息化發展的必然要求。也是構建高質量醫保體系的必然要求。構建智慧醫保不僅是滿足我國現代化的戰略發展，還是為了滿足群眾對智能化生活的需求。把實現、發展、維護、改革、創新作為建設智慧醫保的出發點，為人民做實事，推動智慧醫保系統健康發展，滿足人民群眾對便攜系統的追求，提高便民服務質量。
作者簡介：孫陽（1985.12-），男，漢族，河南省鄭州市人，大學本科，鄭州大學第一附屬醫院，醫保辦公室，中級經濟師，研究方向：經濟管理
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