偽造醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證，以給他人騙取醫(yī)保牟利———近日，山西省大同市城區(qū)公安分局破獲了這樣一起醫(yī)保騙錢(qián)案。
為了進(jìn)一步了解醫(yī)保基金的現(xiàn)實(shí)操作情況，記者首先來(lái)到了山西省某醫(yī)院采訪(fǎng)，不想?yún)s碰巧聽(tīng)到了這樣一段對(duì)話(huà)：
“偽造假的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單？那我們一對(duì)照不就露餡了。”
“這樣能成功，80%都是里面有人。”
“這么騙保，技術(shù)含量也太低了。
當(dāng)記者亮明了自己的身份，試圖進(jìn)一步了解這些“方法”時(shí)，醫(yī)生們卻“逃離”了記者的視線(xiàn)……
團(tuán)伙售出的假醫(yī)保手續(xù)中，票據(jù)面額少則6000元，多則數(shù)萬(wàn)元
記者了解到，這起被醫(yī)生評(píng)價(jià)為“技術(shù)含量低”的騙保案的偵破，卻費(fèi)了一番周折。
今年9月初，大同城區(qū)公安分局民警在大同市內(nèi)一家醫(yī)院偵查案件時(shí)，意外地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的住院者人手一張印有“代辦各種證件和各種醫(yī)保手續(xù)”字樣的卡片，上面還印有各大醫(yī)院名稱(chēng)及聯(lián)系電話(huà)。
10月10日，辦案民警佯裝“報(bào)銷(xiāo)人”，通過(guò)卡片上的電話(huà)聯(lián)系對(duì)方，稱(chēng)需要辦理一套醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。次日上午，民警接到一個(gè)自稱(chēng)“黃老板”的人用手機(jī)發(fā)來(lái)的短信———“報(bào)銷(xiāo)手續(xù)辦妥，備錢(qián)交易”。
10月12日上午，民警與“黃老板”派來(lái)的送貨者見(jiàn)面，付了2000元后拿到了全套偽造的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證。隨后，經(jīng)過(guò)數(shù)天跟蹤送貨者，警方發(fā)現(xiàn)了這個(gè)藏匿于南郊區(qū)某農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場(chǎng)內(nèi)的制假窩點(diǎn)。
10月23日，警方對(duì)涉案的“黃老板”和送貨男子實(shí)施抓捕，當(dāng)場(chǎng)查獲大量空白票據(jù)和各大醫(yī)院80余枚假印章及部分制假設(shè)備。
據(jù)犯罪嫌疑人交待，這個(gè)所謂的“黃老板”是江蘇省沭陽(yáng)縣人，今年春節(jié)過(guò)后來(lái)到大同市，利用假身份證辦理了幾張手機(jī)卡，便開(kāi)始非法出售和制造假醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)發(fā)票。
隨著“業(yè)務(wù)”越來(lái)越繁忙，同鄉(xiāng)尤某又特地從老家趕來(lái)前來(lái)“助陣”，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)送貨。
“通過(guò)查詢(xún)電腦資料，我們發(fā)現(xiàn)從9月20日至案發(fā)當(dāng)日，該團(tuán)伙售出的假醫(yī)保手續(xù)中，票據(jù)面額少則6000元，多則數(shù)萬(wàn)元。”辦案民警告訴記者。
可以這么說(shuō)，詐騙醫(yī)保基金最方便的還是“自己人”
雖然只是一個(gè)看似普通的“制假販假團(tuán)伙”，但是，兩名醫(yī)生的對(duì)話(huà)卻久久回響在記者的耳邊———制假團(tuán)伙生意好到需要增派人手，可是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)票據(jù)卻是可以查驗(yàn)真?zhèn)蔚模麄兪窃趺赐黄撇轵?yàn)關(guān)口的呢？
帶著這樣的疑問(wèn)，記者走訪(fǎng)了山西省太原市的幾家大醫(yī)院，但醫(yī)院的工作人員對(duì)這個(gè)問(wèn)題大多都是諱莫如深。
“沒(méi)有內(nèi)部人的幫忙這些偽造單據(jù)換不成錢(qián)。可以這么說(shuō)，詐騙醫(yī)保基金最方便的還是‘自己人’。”在某醫(yī)院物價(jià)處工作的一位醫(yī)務(wù)人員在即將離去時(shí)，匆匆對(duì)記者說(shuō)出了這樣一句話(huà)。
幾經(jīng)周折，記者終于聯(lián)系到了山西省的一位醫(yī)保稽核人員。在保證匿名的條件下，他向記者揭開(kāi)了隱藏在“醫(yī)保基金詐騙案”背后的黑幕。
“事實(shí)上，詐騙醫(yī)保基金的主要還是醫(yī)院內(nèi)部的工作人員，最近在貴陽(yáng)發(fā)生的醫(yī)保基金詐騙案就是個(gè)典型案例。”這位醫(yī)保稽核人員告訴記者，個(gè)人詐騙醫(yī)保的案例雖然并不鮮見(jiàn)，但是真正危及醫(yī)保基金安全、侵害參保者權(quán)益的還是醫(yī)院工作人員的違規(guī)現(xiàn)象。
“去年，我們?cè)趯?duì)山西某醫(yī)院的稽核中，發(fā)現(xiàn)該院的‘動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)’病例中全部沒(méi)有圖文報(bào)告。經(jīng)過(guò)了解我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院根本沒(méi)有為患者做‘動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)’，只是用血壓計(jì)為患者進(jìn)行血壓測(cè)量，僅此一項(xiàng)基金就需要患者多付62萬(wàn)元。”這位醫(yī)保稽核人員告訴記者。
據(jù)介紹，促使這種不合理用藥現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，有醫(yī)生個(gè)人行為，也有科室操作行為，還包括醫(yī)院、藥商誘導(dǎo)行為。目前，這種表現(xiàn)形式已經(jīng)分成了幾大“幫派”：
幫派之一：無(wú)明確指征用藥或選藥不當(dāng)
在醫(yī)保稽核人員提供的材料中，記者看到了多起亂用藥或者過(guò)度用藥的行為。用這位醫(yī)保稽核人員的話(huà)來(lái)說(shuō)，“有些醫(yī)院對(duì)某種藥的使用已經(jīng)到了‘極致’”。
某三甲醫(yī)院的骨科在無(wú)菌手術(shù)前后廣泛、大量、超限使用抗生素現(xiàn)象普遍存在，更有術(shù)后直接使用“萬(wàn)古霉素”的。而主治大夫?qū)Υ说慕忉屖?ldquo;為了預(yù)防和控制可能發(fā)生的感染”。另外，放化療無(wú)明顯肝損害、骨髓損害和消化道反應(yīng)，使用大量的保肝藥、促干細(xì)胞生成藥物、鎮(zhèn)吐藥等等也是比比皆是；
某位心血管病人住院17天，用了近二十種中、西藥品，還出現(xiàn)了兩種互相抵抗的藥品混合使用的情況；
不分時(shí)間、不分對(duì)象，超范圍、超劑量、超時(shí)間、超療程地重復(fù)使用一些中成藥，如補(bǔ)腎的地黃丸，因時(shí)令不同、病情不同則用藥不同，但在所查的部分病歷中，六味地黃丸、知柏地黃丸、麥味地黃丸、杞菊地黃丸、金匱地黃丸的使用幾乎達(dá)到了“通用”的地步；
……
“不合理用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，而這種現(xiàn)象在多家定點(diǎn)醫(yī)院都或多或少地存在。”稽核人員向記者表示。
幫派之二：過(guò)度化驗(yàn)
稽核人員在對(duì)某中醫(yī)院核查中發(fā)現(xiàn)，某患者的上傳信息中“一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定”的項(xiàng)目數(shù)據(jù)高達(dá)17次，超出實(shí)際報(bào)告結(jié)果5次；而“常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)”的5條信息在病歷中也查無(wú)結(jié)果，即無(wú)此項(xiàng)報(bào)告單，僅此兩項(xiàng)該醫(yī)院就虛套基金800元。
幫派之三：掛床住院
“這種情況在各醫(yī)院普遍存在。”醫(yī)保稽核人員解釋說(shuō)，“掛床住院”是指出現(xiàn)了“五不符”現(xiàn)象，即卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與費(fèi)不相符，“一次，我們?cè)趯?duì)某三甲醫(yī)院進(jìn)行晚間巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位住院參保患者不在床位。經(jīng)查詢(xún)了解到，這個(gè)人實(shí)際在北京就醫(yī)，住院開(kāi)藥的費(fèi)用卻發(fā)生在太原。這種惡意套保的現(xiàn)象大多發(fā)生在本院職工及其親友之類(lèi)的‘特殊人群’中。”
幫派之四：利用住院醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)套取基金
存在無(wú)據(jù)可查、申報(bào)不實(shí)、過(guò)度申報(bào)、套項(xiàng)申報(bào)，即將無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目套用標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。如某醫(yī)院根本沒(méi)有Y刀設(shè)備，而將鈷60放射進(jìn)行套項(xiàng)申報(bào)，Y刀一個(gè)療程為一萬(wàn)多元，鈷60放射每次只能收費(fèi)25元。
幫派之五：“蓄意作假”騙取基金
主要存在分解收費(fèi)，表現(xiàn)為將統(tǒng)一治療或手術(shù)的各個(gè)步驟分別收費(fèi)；轉(zhuǎn)嫁拒付，即醫(yī)院在患者出院時(shí)不及時(shí)為患者結(jié)賬，并將醫(yī)保拒付醫(yī)院的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)；分解住院，即患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，或住院時(shí)間未達(dá)到政策規(guī)定的結(jié)算期，醫(yī)院為患者辦理出院，接著再次辦理入院的行為。“蓄意作假”手法繁多，歸納起來(lái)主要有就醫(yī)資格作假、病因作假、票據(jù)作假、處方作假醫(yī)療明細(xì)作假、醫(yī)療文書(shū)作假六大種。(本報(bào)記者 王斌 本報(bào)通訊員 張璽)
個(gè)中滋味
其實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是世界性難題，在國(guó)際上有“白色迷宮”之稱(chēng)。在“白色迷宮”中行走很不容易，每一項(xiàng)政策的設(shè)計(jì)需要準(zhǔn)確縝密，找準(zhǔn)社會(huì)不同群體利益的“平衡點(diǎn)”，更關(guān)鍵的是要在實(shí)踐中不斷予以檢驗(yàn)和完善。
面對(duì)形形色色的侵蝕醫(yī)保基金的行為，也許在實(shí)踐中我們需要一些“摳門(mén)”的“葛朗臺(tái)”式的人物來(lái)應(yīng)對(duì)。
職工醫(yī)保工作其實(shí)涉及多個(gè)政府職能部門(mén)，一個(gè)綜合的執(zhí)法平臺(tái)應(yīng)能給不同部門(mén)內(nèi)的優(yōu)秀“葛朗臺(tái)”提供舞臺(tái)，在此基礎(chǔ)上，才有助于他們從不同工作角度、工作方法、工作重點(diǎn)提出“亡羊補(bǔ)牢”的建議和方案。