《一個中國醫生的法國來信》之二：
看病難：醫生流動新“圍城”
看病還得去大醫院
丁嘉明
因為在醫院工作，所以總有各種各樣的親戚、朋友、同學、同事來咨詢問診。前不久又有這樣一次，只不過這次有一點不同，病人已經不在了。
那是父親的一位老戰友的兒子，四十多歲正當壯年，開始只是有點發燒和咳嗽，在家附近一所小醫院看了看，用了一周的藥反而有些加重，再去看時，醫生說，發了一周燒了，就住院治治吧，反正有床位。誰知這一住就再也沒出來，短短10來天的時間里，高熱、呼吸衰竭、腎功能衰竭、DIC、顱內出血等一系列 “恐怖”的名詞，一次次沖擊著患者家屬的心理底線。最后，只留下了幼年喪父的孩子、中年喪夫的妻子和老年喪子的父母。
父親拿回的病歷攤了半張桌子，他轉述老戰友的話“人已經沒了，說什么也晚了。可我們還是想知道，這到底是個什么病，這是不是醫療事故？”我找到一所大醫院相關科室的一位主治醫生，他告訴我：“這大概是XXX，這病很兇險，藥用的恰當及時可能還有希望。但這次應該不算醫療事故吧，病歷上記錄的診斷和治療過程不能說有絕對的錯誤，也請了教授會診。至于為什么沒救活，也許是當地的醫生沒怎么見過這種病，如果第一次接觸的話，那么也難以作出最好的診斷。 “那你怎么知道是這個病？”我追問，他順手從住院病人的片架上抽出一張片子，插在片燈上，“你自己看看象不象，這個病在我們醫院并不少見。”
父親聽完這些，感慨了半天，最后說“唉，看病還得去大醫院，哪怕排隊費勁呢。那些沒病人的小醫院里，醫生見過什么呀，治死了可怎么辦。”這話令我悚然心驚，映入腦海的便是醫院門口那日夜不斷并蜿蜒數十米的隊伍，從冬到夏，風雨無阻。
從人均醫生數來說，看病不應該這么難
看病難不難，只要看看這些大醫院掛號處的蜿蜒長龍就知道了。一個病人常常要全家上陣，在漫長的數小時，甚至十多小時的等待之后熬到醫生面前，然后在數分鐘后抱著一堆單子開始新的等待。這樣的等待足以無限制的提高患者對一次就診的期待，因為看一次病太難，所以希望一次就解決所有問題。這樣的等待也足以耗盡醫患間不多的善意，期待和現實間的差距畢竟太大了。
但是，看病難不難，看看空空蕩蕩的社區醫院就又糊涂了。大家都知道在這里不排隊，看病不難，但就是不去。
看病到底難不難？其實聽聽大家的抱怨聲就知道。但從人均醫生數上來講，在中國，看病不應該是這么難。
2005年中國每千人有1．51個醫生，在世界192個國家和地區中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美國的人均醫生數是每千人 3．59個，法國3．37，英國2．2，韓國1．6，新加坡1.4，印度0.6。而實際上，由于我們國家衛生資源配置的嚴重不均衡，70％醫護人員分布在城市，因此在北京這樣的大城市，醫生的數量是一定可以和發達國家媲美。那么如果用醫生不足來解釋“看病難”這個問題，在小城市或廣大農村，這是可以理解的。但在大城市為什么大家同樣抱怨“看病難”呢？父親的話道出的是病人的真正想法，因為醫生和醫生不一樣，所以得找“好醫生”看病才行。而“好醫生”的數量便可從許多醫院門前的長龍看出結果，少。
西方的醫生是怎樣養成的
正常來說，一個醫生的水平，是在實踐中不斷變化的。而在中國，一個醫生的三六九等，很大程度上是在出校門的那個時候決定的。大學畢業后進入高水平的大醫院的學生，有機會見識各種病人，跟隨對專業有深刻認識和豐富經驗的高年資醫生培養各種技能。而進入低水平醫院的學生便從此喪失了同等水平的訓練。
臨床培訓對一個醫生的重要性是不言而喻的。“病人總是不按教科書生病”，不外乎告訴我們在每天接觸的病人中，存在大量個體化的現象。這需要我們除了掌握書本上的基礎知識外，還要在實踐中了解并分析個體化現象，最終掌握識別的本領。
所以，最初的臨床培訓過程不僅僅是一個授人以魚的過程，更是一個授人以漁的過程。既要見，要積累經驗，更要想，在了解的基礎上尋找規律，還要討論，在與已有認識的前輩醫生的交流中獲得提高。更別說那日復一日熟能生巧的操作練習。而所有這些條件，其差異在不同水平醫院間一望而知。所以從畢業的那一刻起，一個班同學的診療水平便在各自進入的醫院間劃開鴻溝，漸行漸遠。而“好醫生”便在不斷拉大的差距中，越變越少。
這當然是不正常的。
盡管醫生永遠有三六九等，但這個職業的特殊性要求他們必須在某一水平以上。而目前的職業培訓受到醫院水平的限制，不僅沒有將大部分醫生的水平提高到那一水平之上，相反，卻讓在這一水平之上的“好醫生”相對越來越少。
我曾經和以下這些國家或地區的醫生討論過他們的醫生培訓制度：美國、香港、法國、德國、意大利、澳大利亞。我并不意外的發現，盡管在細節上存在差異，但在一個原則性問題上每個國家或地區的做法都大致相同。那就是，醫生的就業選擇并不從醫科大學畢業的那個時候開始。
詳細的說，就是這個時候他們可以合法的行醫，但不能自由的選擇進入公立醫院、私人醫院或私人診所行醫，通常他們只能進入非常有限的一些有醫生培訓資格的醫院。這些醫院全部是被嚴格篩選的大醫院，它們必須具有最高的醫療、教學和科研水平，有這個國家中最高水平的醫生在此工作。甚至在一些國家（比如法國、澳大利亞），住院醫生還必須在這些醫院間流動。
所有這些其實都是為了保證培訓水平的一致和均衡。通常這個階段會持續3－5年,然后在經過考試或其他形式的認定后，醫生才可以自由選擇醫院執業。這保證了多數醫生可以變成一個我們所指的“好醫生”。
現在的醫院是個只有入口沒有出口的瓶子
回憶我自己做醫生的這些年，我深深的認同這種培訓方法。3－5年，這差不多是我所在的這家著名醫院中，住院醫生做到總住院醫生的位置所需要的時間。
在這里，總住院醫生實際擔當著大量最復雜的臨床工作，從危重癥患者的搶救到復雜疾病的科間協同診治。盡管更高年資醫生的作用必不可少，但如果說總住院醫生已經可以獨當一面，相信大家都不會反對。如果是這樣的醫生進入社區醫院擔當家庭醫生和一級衛生保健工作，他們會游刃有余。同樣，病人會更信任地選這樣的醫生做自己的家庭醫生。我覺得，這才是正常的醫生培訓過程。
可是當我把眼光放到現在的中國醫療系統，除了沒有這種培訓制度外，我看到的還有大量的瓶頸，限制這種培訓制度的建立。其中最重要的一點就是，在中國，醫生是深深的依附在他所屬的醫院的，各種法規和現實情況都完全限制了醫生的流動。最直接的后果就是，受到良好訓練的醫生不能從大醫院流出，新畢業的醫科生自然也不能順利的流入。
舉個我自己的例子，當我進入我所工作的這家醫院的時候，由于歷史的原因，當時的高年資醫生很少。很快的醫院經歷了一段快速擴張的過程，這個擴張過程其實同時發生在京城的很多大醫院，這是和經濟發展同步的。在我做住院醫生的數年間，醫院每年都會進很多新的住院醫，所以維持一線的臨床工作并不困難。
變化發生在最近幾年，當我已經是副主任醫師時，大家都突然意識到科里已經有了非常多的主治醫生和副主任醫生。由于編制的限制，醫院不再能進足夠數量的住院醫生，可是大量的住院醫工作必須有人做。于是，在離開住院醫崗位多年之后，我再一次回到急診一線住院醫生的位置上，經歷了醫生生涯最困難的一段時間。
對我而言，臨床的工作并不困難。難在這時的我同時承擔著很多科研和教學工作，在15個小時的夜班后我還要討論課題的問題，回到家還有兩歲的兒子，同時年近40的我當然也沒有10年前的精力和體力了。
住院醫生不是一個能做一輩子的崗位，在所有國家，教學醫院的住院醫都是工作時間最長壓力最大的，就是這種壓榨式的工作方式保證了醫生的快速成長，同時也決定了這不是一個能做一輩子的工作。而現在的醫院就像一個只有入口沒有出口的瓶子，有資質的大醫院基本都是滿的，新的醫科畢業生無法進入接受培訓。這是一個雙輸的局面。
醫生的流動被制度卡死
所以，建立住院醫生培訓制度，難度同時在入口和出口兩個方向上。既要管入口，要選擇有資質的醫院、規定醫生必須經歷這樣的階段、同時由國家統一保障住院醫生階段的收入。還要顧慮出口，要合理引導經過住院醫階段的醫生離開大醫院，進入小醫院或社區醫院工作，而這恐怕是最大的難點。
其實最近有關公立醫院改革的一些消息，已經傳達了對這個問題破題的一些討論。比如在新聞中可以讀到的這樣一句話：“公立醫院的人才培養、流動體制改革，也是公立醫院改革的重要部分。”
新聞中提出了兩點改革方向，住院醫師規范化培訓，及執業醫師多點執業。在這段話中，住院醫生的規范化培訓是在講入口，職業醫師的多點執業可能是現階段解決出口問題的過渡性嘗試。而出口問題的最終解決有賴于醫生自由職業者身份和管理、保障制度的建立。
開放醫師的多點執業往往被解讀為醫生“走穴”合法化而備受詬病，其實把醫生緊緊禁錮在他所屬的醫院才是一個天大的笑話。
別忘了一個很淺顯的道理，醫生的本事是隨身的。開放醫生多點執業并不是要鼓勵醫生在業余時間看病掙錢，而是要允許和鼓勵大醫院經過住院醫生培訓階段的醫生，把一部分工作時間轉移到社區醫院。在現行的醫院人事制度、醫生的付費和保障制度不可能驟然改變的情況下，這會不會是相對漸進和良性的解決看病難的方法？
比如說，如果政策允許并鼓勵有一定資質的醫生（在教學醫院經過住院醫培訓階段的醫生）到社區醫院兼職，在收入不減少的情況下，相信會有醫生選擇減少一天在大醫院的門診，而在自己家附近的社區醫院出一天門診。如果這個門診是相對固定的，同時允許對這個醫生的資質給予一定的介紹，相信會吸引來不少附近的病人。如果更多的病人能帶來更多的收入，相信醫生會愿意增加到兩天、甚或更多。這樣的情況會產生兩個結果，其一，現有大醫院的醫生有漸漸流出的可能，即使開始時沒有人的流出，但會有工作量的流出；其二，有水平的醫生在社區醫院工作可以對現有的社區醫院醫生起到一定的培訓和示范作用，進而提高社區醫院的水平。
制度的改變往往牽一發而動全身，反之亦然，一發不牽哪也動不了。
如果沒有大醫院醫生的合理流出機制，住院醫生的標準化培訓制度便很難推行。即使住院醫生標準化培訓從現在做起，從醫院的考察確定到醫生的培養周期，7－8年之內社區醫院也見不到正規培訓出來的醫生。如果沒有高水平的醫生，社區首診、家庭醫生就都只是一句空話。得不到病人的信賴，父親的話仍然會被重復——“看病還得去大醫院”。
看病難的破題在于醫生流動制度的全面建立，而住院醫生的標準化培訓和醫生的多點執業不過是啟動的第一步。
其實，在2009年9月16日，衛生部發布了有關醫生多點執業的有關問題的通知，這個通知實際改變了醫生只有一個注冊執業地點的現狀。但可以預見的是，在實施過程中很可能還會碰到眾多的現實問題，因為現有的很多制度法規以及醫院現行的管理方式都與其不完全配套。當我在媒體的解讀中讀到大量走穴合法化的評論時，我深深的希望不要再有這樣的誤會。
社區醫院求診“未遂”記
薛果
看病難嗎？那當然，因為“全國人民看病上協和”嘛。但看病真的就應該難嗎？這可不好說。
衛生部門的資料表明，三級醫院65％的門診病人和77％的住院病人均可分流到社區衛生機構。按理說，大家都去社區醫院的話，那么看病就不“難”了。而且，國家也明確：大力發展社區醫院是解決醫療資源分配不均、緩解百姓就醫難、看病貴的重要舉措和方向。
“小病在社區，大病到醫院”，我非常同意，并決定身體力行。
最近一個周六的晚上，我吃壞了肚子，第二天燒到了39度多，于是去了社區醫院。
社區醫院大廳空無一人，門口只有一個保安看電視。我徑直走進去，發現掛號處也沒人。沒辦法，我只能折回來問保安，小伙子沒等我說完就比劃起來，“敲敲玻璃就出來了。”
“掛腸道門診。”我說。
“不分科。”掛號的人頭也沒抬，“去找值班大夫。”
找到一個開著門的診室，沒人，只好再去找保安，“等等吧，一會兒就回來了。”
五分鐘之后，大夫終于回來了。他大致問了問病情，馬上就建議我去大醫院，“我們這兒周末不化驗。”
這時我燒得迷迷糊糊，渾身無力，再去大醫院，還得排隊，太遭罪了。“只是拉肚子導致的腸炎，就給我開點消炎藥就行。”但是，醫生堅定地拒絕了我，“不化驗沒法給藥。”
沒辦法，我只能再找一家社區醫院。然而，得到的答復是一樣的，“化驗室周末不上班，不化驗就不能開藥。”無奈之下，我在附近的藥店買了一瓶諾氟沙星，3塊多錢。第二天，燒退了。
有了這次的就醫經歷，我能理解為什么大家都不愿意去社區醫院就診。就在前不久，我排隊等著給孩子體檢，小醫生對前面很多家長的問題都無法作答，幾個人商量半天也拿不出個準主意。
“說不好是不是黃疸，再去大醫院看看吧。”
我不是鼓勵大家都扎堆兒去大醫院，只是想說，在提倡老百姓小病去社區的時候，得先解決社區醫院的設備和醫生水平。如果連化驗這樣最基本的服務都做不到，社區衛生機構無法有效分擔常見病、多發病的診治，“小病在社區，大病到醫院”也只能是一句空話。