修改病歷，已成為激化醫(yī)患矛盾的重要因素。
諸多醫(yī)患糾紛的焦點，便是病歷是事后被篡改，還是因病情需要而修改。不過，這一情況現(xiàn)在有望得到改變。按照衛(wèi)生部要求，福建省從4月1日起開始施行《電子病歷基本規(guī)范(試行)》。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷將保存修改痕跡、時間和修改人信息。
歸檔后將不得修改
根據(jù)規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等工作。
門診電子病歷中，接診醫(yī)師錄入并確認視為歸檔。
住院電子病歷于患者出院，上級醫(yī)師審核后歸檔�；颊叩碾娮硬v一旦建立，歸檔后就不得修改。而在歸檔前，醫(yī)務(wù)人員修改病歷時，電子病歷應(yīng)該保存修改痕跡、修改時間和修改人信息。這將防止發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)務(wù)人員篡改病歷。
實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當經(jīng)過該醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。
分級管理嚴防泄露隱私
紙質(zhì)病歷，大家都可以翻看。而電子病歷將分級管理，嚴防泄露隱私。
根據(jù)規(guī)范，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。不同級別的醫(yī)生具備不同的權(quán)限，調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷都要具備相應(yīng)的權(quán)限。調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷要建立日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。
是否“大處方”一看就知道
電子病歷系統(tǒng)不單純記錄病人的基本情況和就診資料，還應(yīng)該具備醫(yī)療數(shù)據(jù)分析功能。醫(yī)生是不是“大處方”，藥物比例是不是超標，醫(yī)院負責人和衛(wèi)生主管部門可從電子病歷數(shù)據(jù)中一目了然。
根據(jù)規(guī)范，電子病歷系統(tǒng)包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等指標。
復(fù)印病歷需先申請
由于電子病歷的智能化，復(fù)印病歷程序也將出現(xiàn)改變。根據(jù)規(guī)定，復(fù)印病歷首先要申請。申請人除本人外，還可以是代理人或近親屬等。復(fù)印或復(fù)制病歷后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在復(fù)印的病歷上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。
另外，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下，鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。
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電子病歷
電子病歷是用電子設(shè)備(計算機、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。
電子病歷包含患者個人信息數(shù)據(jù)庫，包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、身份證號等。