■ 本報記者 陳麗娟　發(fā)自上海

　　醞釀了3年之久的新醫(yī)改方案，終于在10月14日“呱呱墜地”，并由國家發(fā)改委網(wǎng)站發(fā)布，開始為期一個月的公開征求意見。

　　這份名為《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》征求意見稿（下稱新醫(yī)改方案）明確指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

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　　和此前多個版本方案相比，這一目標一直沒有改變。而“引導(dǎo)一般診療下沉到基層”、“政府都要增加對衛(wèi)生的投入”、“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”、“強化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管”等之前被大家關(guān)注的改革方向都有所提及。

　　正如此前多方專家分析，新醫(yī)改方案的主體框架仍是四大體系加八項機制的“四梁八柱”。“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系；“八柱”指的是醫(yī)療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監(jiān)管機制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。該框架以其對“公益性”的強調(diào)，很大程度上得到了衛(wèi)生行政機構(gòu)的認同。

　　在一些關(guān)鍵性問題上，方案進行了進一步的明晰。例如，實施屬地化和全行業(yè)管理，即今后所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入和統(tǒng)一監(jiān)管。
　
　　公立醫(yī)院改革是難點

　　在醫(yī)改方案的“四梁”中，公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療保障體系，隨著改革的逐漸深入，部分內(nèi)容在一些地區(qū)已開始試行，爭議也相對較小。醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系的改革，則成關(guān)注的焦點。

　　在日前召開的第四屆“健康產(chǎn)業(yè)論壇”上，國家發(fā)改委社會發(fā)展司副司長王東生，總結(jié)了以往改革中醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展路徑是：鼓勵創(chuàng)收—醫(yī)療機構(gòu)逐利—財政投入不斷減少—進一步增強醫(yī)療機構(gòu)逐利—醫(yī)藥費用翻倍增長—看病貴、看不起病—成為社會問題。

　　而在此輪新醫(yī)改方案中，針對該頑癥提出了“管辦分開”的原則，要求“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)”。此外，對矛盾最為集中的公立醫(yī)院，指出要通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。

　　“如何落實公立醫(yī)院獨立法人地位？怎么推進管辦分離？這個最難，我們也最關(guān)心，但很遺憾，在意見稿里沒看到建立這些機制的細節(jié)。”一位不愿透露姓名的滬上三甲醫(yī)院醫(yī)生向記者表示。

　　北京寶藍匯醫(yī)藥咨詢公司首席咨詢師李海林指出，要實現(xiàn)管辦分離意味著需要衛(wèi)生行政部門放權(quán)，這必然存在著不少阻力。他表示，新醫(yī)改方案雖然總體目標明確，但其框架以原則性表述為主，實質(zhì)可操作內(nèi)容有待進一步完善。

　　“公立醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院的改革，是新醫(yī)改中最困難的環(huán)節(jié)。”山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授李士雪認為，公立醫(yī)院如何走，向何處去，直接影響到醫(yī)改進程。“必須對公立醫(yī)院去行政化，斬斷公立醫(yī)院與主管部門的行政隸屬關(guān)系，取消醫(yī)院負責人的行政級別，改變醫(yī)院負責人的選任機制，加大對醫(yī)療違法行為的處罰力度，按照醫(yī)療機構(gòu)自身的規(guī)律來構(gòu)建運作機制和管理模式。”

　　“看病貴”難題待解

　　如何有效緩解藥價高企、“看病貴”是新醫(yī)改面臨的現(xiàn)實難題，也是基本藥物制度指向目標。

　　在此次的醫(yī)改方案中，基本藥物的供給被描述為“由國家實行招標定點生產(chǎn)或集中采購、直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價”，并強調(diào)，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

　　“基本藥物制度的建設(shè)有助于有效解決看病貴、難題”，李海林認為，該制度減少了目前占主體的回扣藥、廣告藥、偽科學(xué)藥的使用機會，大處方相應(yīng)減少，公共資金的利用效率也會相應(yīng)提高。

　　但東方證券醫(yī)藥行業(yè)資深分析師徐軍對此并不樂觀，他認為，基本藥物制度要順利實施，恐怕至少需要2-3年，因為這需要其他醫(yī)改制度的配合，特別是醫(yī)療服務(wù)制度的改革。然而，醫(yī)院配套改革難度特別大，特別是大型醫(yī)院。如果要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，需要對醫(yī)院補償制度進行改革，特別是需要大幅提高醫(yī)生的服務(wù)價格，這也非常困難。然而，目前的新醫(yī)改方案，還看不到這方面的實質(zhì)性內(nèi)容，基本藥物制度真正實施可能還需要一段漫長時間。能否有效，一方面取決于國家投入資金額度，另一方面要求新醫(yī)改對利益格局進行更清晰、更正確的界定。