不久的將來(lái)，患了同種疾病的病人在醫(yī)療費(fèi)用支出上將不再存在差異。
執(zhí)行多年的疾病住院按發(fā)生各項(xiàng)費(fèi)用總和在出院時(shí)結(jié)算總費(fèi)用的模式，將被一種完全不同的預(yù)付費(fèi)制度所取代。一直困擾社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，將會(huì)因此受到遏制。
新的付費(fèi)方式將率先在北京開(kāi)始執(zhí)行，并首先在部分大醫(yī)院試點(diǎn)。
知情人士稱，北京市將從2008年第四季度起推行“住院病人疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付款制度”（DRGs-PPS，Diagnosis Related Groups－prospective payment system），屆時(shí)北京市醫(yī)保中心也將同時(shí)啟用DRGs –PPS管理制度來(lái)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
“這意味著，延續(xù)數(shù)十年的醫(yī)保傳統(tǒng)結(jié)算方式將發(fā)生改變，也意味著社會(huì)群體利益的重新博弈及權(quán)力體系的重新界定。”上述人士稱。
預(yù)付費(fèi)取代總額付費(fèi)
目前，政府相關(guān)部門(mén)（人力資源和社會(huì)保障部社保中心、北京市社保局、北京市醫(yī)保中心等）、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)商及專業(yè)健康保險(xiǎn)公司等各方，正就DRGs-PPS實(shí)施的相關(guān)政策展開(kāi)研究，以期設(shè)計(jì)出合理的、能夠滿足各方利益需求的支付方案。
4月初召開(kāi)的北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作會(huì)議上，DRGs—PPS研究與推進(jìn)工作專家組正式成立，并在DRGs-PPS推進(jìn)工作辦公室成立了兩個(gè)政策研究小組。
一政策研究小組人士表示，DRGs-PPS是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，用這種定額預(yù)付的方式代替按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的事后補(bǔ)償方式，將會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)等方面，涉及病人、醫(yī)院、醫(yī)生、保險(xiǎn)商乃至醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)等眾多利益相關(guān)者，必將引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生及其保障系統(tǒng)中多個(gè)領(lǐng)域的變革。
DRGs是專門(mén)用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組，分組確定需要的醫(yī)療費(fèi)用。
上述人士表示，DRGs在北京的大致運(yùn)作模式是：先測(cè)算出全市各醫(yī)院治療某種疾病的收費(fèi)情況，算出一個(gè)平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個(gè)診斷相關(guān)組，不同的組各對(duì)應(yīng)平均值換算出一個(gè)系數(shù)，制定出一個(gè)合理的收費(fèi)定額。
為此，北京市公共衛(wèi)生信息中心等多個(gè)部門(mén)正在測(cè)算各個(gè)診斷組疾病所要用到的藥品、醫(yī)用材料、檢查次數(shù)、治療時(shí)間等數(shù)據(jù)。“初期將先把治療方法相對(duì)一致、治療程序相對(duì)穩(wěn)定的常見(jiàn)病納入進(jìn)來(lái)。”上述人士稱。
實(shí)施DRGs-PPS后，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的支付模式，將由目前的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑粘鲈翰∪怂鶎俚腄RGs費(fèi)用付費(fèi)，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知治療某一病人的醫(yī)療費(fèi)用最高限額，醫(yī)院自負(fù)盈虧。
DRGs-PPS意在解決迫在眉睫的“看病貴”難題。
此前對(duì)住院及手術(shù)病人普遍執(zhí)行的是“總額付費(fèi)制”，即當(dāng)住院患者在做完各種檢查、手術(shù)、取藥等全部就醫(yī)流程后，醫(yī)院將對(duì)其診療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等項(xiàng)目出具明細(xì)單，患者在出院時(shí)按其結(jié)算支付。
這種收費(fèi)機(jī)制給部分醫(yī)院和醫(yī)生留下了從中獲利的空間。上述研究小組人士表示，“過(guò)度手術(shù)、過(guò)度檢查和過(guò)度用藥普遍存在，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以收取檢查費(fèi)（CT、核磁等）養(yǎng)醫(yī)，導(dǎo)致一些醫(yī)生看病時(shí)不考慮病情是否需要都要病人去作高收費(fèi)的檢查，造成很大的醫(yī)療浪費(fèi)。”
“這種新付費(fèi)方式的實(shí)行，將對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)或支付帶來(lái)一定的變化，直接結(jié)算或直賠模式很有可能成為未來(lái)的主流支付模式。”參與研究的人保健康保險(xiǎn)公司一人士表示。
遏制用藥過(guò)度
DRGs-PPS的最大受益者，將是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系和提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司。
在“總額付費(fèi)制”下，已加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院病人，在出院結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)其發(fā)生的費(fèi)用自動(dòng)進(jìn)行分割。以北京在職職工本年度內(nèi)第一次住院為例，若在三級(jí)醫(yī)院住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將自動(dòng)承擔(dān)其住院費(fèi)用1300元以上部分的85％，而無(wú)需患者先行支付。
如果病人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上還投保了商業(yè)健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司將對(duì)符合保險(xiǎn)責(zé)任的部分補(bǔ)充進(jìn)行賠償。
DRGs—PPS研究與推進(jìn)工作專家組牽頭人胡牧介紹，新的預(yù)付費(fèi)制度是當(dāng)患者持診斷書(shū)住院或進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)院將先把患者信息錄入電腦，電腦自動(dòng)將其分到一個(gè)診斷組并按照該組的定額進(jìn)行一次性收費(fèi)，當(dāng)患者出院時(shí)，實(shí)際花費(fèi)的費(fèi)用不管是多于定額還是少于定額，都將由院方負(fù)責(zé)承擔(dān)。
“在這種情況下，醫(yī)生只有盡可能地節(jié)約耗材、盡快將患者治愈，才不至于使實(shí)際消耗超出定額，給醫(yī)院帶來(lái)虧損。”胡牧表示。
一保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理表示，實(shí)行這一制度，一方面可以遏制過(guò)度醫(yī)療，減少社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體支出，另一方面也可以使保險(xiǎn)公司知曉已納入DRGs的疾病住院費(fèi)用，利于預(yù)知賠付率和測(cè)算相關(guān)產(chǎn)品的費(fèi)率。
上述人保健康保險(xiǎn)公司人士表示，目前人保健康已在跟進(jìn)此項(xiàng)目的同時(shí)，著手對(duì)北京地區(qū)的原有產(chǎn)品方案進(jìn)行升級(jí)，以構(gòu)建領(lǐng)先市場(chǎng)的核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
雖然解決了過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，執(zhí)行DRGs-PPS卻可能使其他問(wèn)題產(chǎn)生。
上述保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理表示，DRGs-PPS可能使醫(yī)院在診斷過(guò)程中，將病人劃入費(fèi)用高的分組，導(dǎo)致治療費(fèi)用攀升，同時(shí)部分醫(yī)院可能會(huì)因收人減少，取消某些開(kāi)銷(xiāo)大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目。
“為避免過(guò)度診斷，應(yīng)引入考核機(jī)制，進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，并制定嚴(yán)厲的處罰措施。”上述人士稱。
在DRGs—PPS發(fā)展較成熟的國(guó)家，醫(yī)院首先將通過(guò)政府安排和民眾選擇獲得一些病人，民眾可以每年對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一次選擇，對(duì)那些過(guò)度診斷或?yàn)楣?jié)省費(fèi)用延誤治療的醫(yī)院，患者的滿意度將決定它在第二年獲得的病人數(shù)。
“新的方式雖然能在一定程度上解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，有助于降低保險(xiǎn)公司的賠付率，但只要和醫(yī)院沒(méi)有股權(quán)合作關(guān)系，保險(xiǎn)公司就難以從根源上改變目前的被動(dòng)局面。”上述人士表示。