可愛的琪琪輸液后，生命被定格在5歲
中國質量萬里行雜志
文/本刊記者 李穎
“琪琪，昨晚你真的來找媽媽了呀，媽媽夢到你了，可是媽媽看到的你不再是以前那個活蹦亂跳愛說愛笑的小琪琪了，媽媽看到的卻是一個看上去很憂郁的你，你遠遠地站在那里看著媽媽，媽媽走近你看到你的小嘴和鼻子還都是鮮血，媽媽輕輕地為你擦去了血跡。……這是媽媽一輩子的傷痛！孩子，如果你能聽見媽媽的話，來生還來做媽媽的好孩子，好嗎？”這是一位母親在博客上寫給剛剛逝去5歲女兒的泣血之言，她希望女兒在天國可以感受到她的愛和思念。
抱著孩子感覺她變冷
故事的小主人公叫鄭子琪，這個文靜的小姑娘出生于2004年國慶節(jié)。
而這個不幸，還要從2009年9月說起。“我真不該帶孩子去看病啊，誰知道扁桃體炎能把我孩子的命帶走！”時至今日，仍沒有脫離悲痛的牛女士提及愛女，依然泣不成聲。
2009年9月6日，還有不到1個月就要過5歲生日的琪琪突然跟媽媽說嗓子疼。愛女心切的牛女士聽聞，立刻帶女兒來到了焦作市解放區(qū)七百間街道太行西路社區(qū)衛(wèi)生服務站就診。衛(wèi)生服務站醫(yī)生李曉紅當時便為琪琪查體：體溫37.8℃，咽部充血，扁桃體二度腫大、充血，診斷為上呼吸道感染、扁桃體炎，并開具了藥方。
然而在琪琪用藥3天后，炎癥依然沒有得到有效控制。9月9日上午，琪琪再次回到了該社區(qū)衛(wèi)生服務站治療，然而這天卻是不幸的開始。據(jù)琪琪的父親鄭保和描述，衛(wèi)生服務站在給孩子輸入了包括“穿琥寧”在內的藥品后，“回家10分鐘左右，孩子就說‘媽媽，我冷’，在給她喝了一點熱糖水后，就返回到衛(wèi)生服務站復診了。”到了衛(wèi)生服務站，琪琪呈現(xiàn)出寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，測量體溫達到41℃，但神志清晰。醫(yī)生考慮到子琪的癥狀可能是藥品反應給予異丙嗪10mg肌肉注射，而幾乎同時，琪琪出現(xiàn)噴射狀嘔吐、抽搐。見狀，衛(wèi)生服務站的醫(yī)生馬上與家長一起把子琪送到焦作市中醫(yī)院。到中醫(yī)院時，琪琪神志清醒，測體溫為39.3℃。
當天下午4時左右，焦作市中醫(yī)院醫(yī)生要求給琪琪做“腰穿”手術，由于鄭保和不同意，琪琪便又轉院至焦作市人民醫(yī)院小兒科。
而就在9月10日，琪琪出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)人民醫(yī)院診斷為：上呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多臟器功能受損。因治療效果不佳，隨后，又將子琪轉至河南省人民醫(yī)院。河南省人民醫(yī)院看到琪琪病情危急，拒絕接收，后又被轉到鄭州大學第一附屬醫(yī)院ICU科，但病情依然沒有好轉。
“到了鄭州以后，女兒就再也沒有醒過來。”據(jù)鄭保和描述，琪琪在醫(yī)院治療過程中，口鼻多次出血，“就像是中毒了一樣。”在鄭州大學第一附屬醫(yī)院治療3天后，醫(yī)生把鄭保和叫到一旁說：“孩子肯定不行了，搶救已經(jīng)沒有意義！”哀求醫(yī)生無望后，夫妻倆決定帶孩子回家。因為按照當?shù)仫L俗，孩子不能死在外地，所以夫妻倆抱著孩子連夜打車趕回焦作。“當時孩子還有微弱呼吸，一路上都是我緊緊抱著她，能感覺她的身體在變冷！看著孩子就這樣離開我們，可我們當父母的卻沒有辦法，當時死的心都有！”3月3日，當鄭保和盡量克制自己情緒回憶當時情形時，旁邊的妻子早已泣不成聲：“琪琪啊，媽媽想你！”
9月18日，還差12天就要過5歲生日的鄭子琪停止了呼吸，她的生命被永遠定格在了5歲。
“劣藥奪走了我孩子的命”
因扁桃體炎輸液后產(chǎn)生嚴重不良反應，最終奪走了年僅5歲的生命，造成了一個家庭的不幸。
而就在琪琪輸液發(fā)生不良反應后，焦作市藥監(jiān)局于次日，也就是2009年9月10日，將藥品封存檢查。
9月29日，河南省食品藥品檢驗所出具了一份編號為200903692的檢驗報告，報告中描述：注射用穿琥寧“熱源”檢查不符合規(guī)定。根據(jù)《藥品管理法》第49條“禁止生產(chǎn)、銷售劣藥”第6款的規(guī)定，綜合河南省食品藥品檢驗所得出的檢驗結論，琪琪使用的注射用“穿琥寧”屬劣藥，是劣藥就不能銷售。
悲劇發(fā)生后，鄭保和把目光聚集到了劣藥上來。早在2009年5月25日，《北京日報》便發(fā)出了關于注射液而引發(fā)熱源反應的不良事件的報道。所謂的熱源反應，是指輸液過程中由于致熱源進入人體后作用于體溫調節(jié)中樞而引起的發(fā)熱反應，主要致熱源是細菌代謝物（內毒素）。熱源反應一般發(fā)生在輸液后20分鐘左右，在輸液過程中，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷的情況，繼而之出現(xiàn)高熱，體溫可達40℃以上，嚴重時可伴有惡心嘔吐、頭痛、四肢關節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。“上面所說的熱源不合格的癥狀，基本上跟我女兒的癥狀一樣。”于是，鄭保和把被鑒定為劣藥的注射用穿琥寧，看作是導致女兒死亡首先被質疑的對象。
鄭保和在查閱了穿琥寧的相關資料后注意到，國家食品藥品監(jiān)督管理局在2009年9月1日發(fā)布的第23期藥品不良反應信息通報中稱，穿琥寧注射液主要用于病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染的治療，提醒醫(yī)療機構醫(yī)護人員和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，應警惕穿琥寧和炎琥寧注射劑的嚴重不良反應，特別要關注兒童用藥的風險，保證用藥安全。“兩個注射劑在臨床均主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但是存在安全性問題，嚴重不良反應問題均主要以全身性損害為主，主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。”鄭保和說。
而早在2005年11月，國家食品藥品監(jiān)管局曾發(fā)出過通知，要求修改穿琥寧注射劑說明書，增加“目前尚無足夠兒童用藥的臨床資料”，刪除用法用量項“小兒酌減或遵醫(yī)囑”等內容。通知中還建議，醫(yī)護人員應仔細閱讀產(chǎn)品說明書，嚴格掌握適應癥，并全面權衡患者（尤其是兒童患者）的治療利弊，謹慎用藥。
可愛的琪琪輸液后，生命被定格在5歲
“我們要求一個真相”
據(jù)了解，“穿琥寧”是由四川成都通德藥業(yè)有限公司（以下簡稱“成都通德”）生產(chǎn)，由焦作市云臺山藥業(yè)有限公司經(jīng)銷。
鄭保和矛頭直指的不合格“穿琥寧”，是在配制過程中出現(xiàn)問題，還是在流通環(huán)節(jié)出了問題？這種藥，與鄭家悲劇的發(fā)生是否存在直接因果聯(lián)系呢？“我們質問廠家時，廠家舉了一個例子：‘一個年輕人用拳擊中另外一個年輕人，肯定不會造成很嚴重的影響，但是如果這一拳打到老人身上，那后果可想而知。你家孩子死亡，是因為她本來就有病。’對這個解釋，我們就很不理解，如果是一個正常人，誰需要去輸液呢？正是因為生病了，才會輸液啊！”琪琪的媽媽含淚說道。
夫妻倆不能接受穿琥寧與子琪死亡沒有關系的觀點，更不能接受的是成都通德的態(tài)度。鄭保和告訴中國質量萬里行記者，在一次由當?shù)叵麉f(xié)召集的調解會上，藥方代表說道：“我們出于人道主義來看看，可以給你們幾萬元錢，這錢不是我們應該給你的，你們應該感恩于我！”
“賠償多少錢也換不來孩子的命，我們只想要孩子，現(xiàn)在孩子沒了，藥廠連聲道歉都沒有，我們根本接受不了！”鄭保和告訴記者。
在得知中國質量萬里行記者采訪此事后，成都通德給記者傳真了“關于穿琥寧產(chǎn)品在河南焦作市使用的相關情況說明”。
說明中承認，在已銷售680支中，8名患者已使用14支，其中2人未出現(xiàn)輸液反應，包括鄭子琪在內的6人出現(xiàn)輸液反應，除鄭子琪外，其余5人經(jīng)處理后，癥狀均逐漸緩解、消除。
對于河南有關部門檢測“穿琥寧”熱源不符合一事，四川省食品藥品檢驗所于2009年9月21日對090709批次注射用穿琥寧進行了全檢，結果符合規(guī)定。此前9月18日，當?shù)厮幈O(jiān)部門對該批次以及相關批次產(chǎn)品的生產(chǎn)記錄、產(chǎn)品儲存、生產(chǎn)環(huán)境及原輔料購入、存儲、使用檢驗等進行詳細檢查后，得出了“未發(fā)現(xiàn)異常”的結論。
在說明的最后，成都通德認為，患者的死亡原因是自身基礎疾病（病毒性腦炎），加上診斷、用藥、施救等環(huán)節(jié)可能存在的過錯導致的，甚至患者家長在送患者就醫(yī)的整個過程中有沒有延誤治療，也值得深究。
“成都通德簡直在胡說八道！”對于廠家的這個說明，鄭保和說他絕對不認可。他告訴記者，子琪根本不是病毒性腦炎，醫(yī)院只是確診了上呼吸道感染和中樞神經(jīng)感染，“用了不合格的藥，能不感染嗎？成都通德明顯是在推脫責任。”“在生產(chǎn)、儲存環(huán)節(jié)都沒問題，當?shù)貦z測又沒有問題，那為什么在焦作的檢測就不合格呢，而且總共只有8個患者使用，結果有6個不良反應，琪琪還死亡了！”
3月上旬，鄭保和專程來到北京，就此事正式向國家藥監(jiān)局進行了當面反映，要求給予一個正式的回應。“原本，我們只是想為5歲的女兒討回一個公道，但事到如今，我們只是想要一個政府的聲音，不要讓這樣的悲劇再發(fā)生在別的家庭。”鄭保和說。
真相還在調查中，但悲傷卻時時刻刻包圍著鄭保和夫妻。“就在前幾天，有個小朋友敲門進來，要找琪琪玩，我說琪琪沒在家，她問，去哪了，我說去了一個很遠很遠的地方，她問‘那琪琪什么時間回來，我等她！’我現(xiàn)在不能看見小女孩，看見孩子就想到琪琪，她去了那么遠的地方，沒有爸爸媽媽照顧。琪琪，你還好嗎？”在中國質量萬里行雜志社編輯部，琪琪的媽媽又一次泣不成聲，而鄭保和，還要努力保持鎮(zhèn)靜，繼續(xù)敘述琪琪的不幸。
對于此事，本刊將繼續(xù)關注。