唐志順繪
     
安徽是全國(guó)最早實(shí)現(xiàn)全省基本藥物“零差率”銷售的省份。圖為安徽省肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥房的一位醫(yī)務(wù)人員在整理貨架上的藥品。徐勇攝

　　一問：藥品“價(jià)廉物美”了嗎

　　——運(yùn)用新采購(gòu)辦法后，藥價(jià)平均下降38%；低價(jià)下有可能出現(xiàn)惡性競(jìng)標(biāo)，必須嚴(yán)格監(jiān)管

　　讓基本藥物真正實(shí)現(xiàn)人人買得起、用得上，是實(shí)施基本藥物制度的重要目標(biāo)。為此，國(guó)家醫(yī)改部門結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)踐，探索出了一套新的藥品集中采購(gòu)辦法。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法介紹，該辦法采用省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)、批量作價(jià)、單一貨源承諾的方式，降低價(jià)格，同時(shí)采用“雙信封”(經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)、商務(wù)標(biāo))、最低價(jià)中標(biāo)的方式，保證質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格低廉。

　　運(yùn)用新采購(gòu)辦法后，藥價(jià)降了幾多？安徽是全國(guó)最先吃藥品集中采購(gòu)“螃蟹”的省份。去年9月，患?xì)夤苎椎陌不帐×�安市裕安區(qū)韓擺渡鎮(zhèn)農(nóng)民趙士友照常到衛(wèi)生院看病，交費(fèi)的時(shí)候，工作人員告訴他是42元，把他嚇了一跳。“我8月底才買的同樣的藥、同樣的量，要84元。”    

　　根據(jù)衛(wèi)生部藥政司對(duì)13個(gè)省65個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的初步監(jiān)測(cè)情況來(lái)看，到2010年底，監(jiān)測(cè)點(diǎn)所售藥品價(jià)格比實(shí)施前平均下降38%，總體價(jià)格水平低于社會(huì)藥店。

　　如今，四川、山東、黑龍江、湖北等省份已按照新采購(gòu)辦法完成第一輪采購(gòu)，中標(biāo)價(jià)明顯比國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)下降很多。然而，如此低價(jià)的藥品能否保證藥品質(zhì)量，“蜀中制藥事件”是否與此相關(guān)？是否存在一個(gè)合理價(jià)格？

　　對(duì)此，北大醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文認(rèn)為，在我國(guó)，難以判斷藥品的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格。原因一方面是還沒有一個(gè)公認(rèn)的、客觀的指標(biāo)來(lái)判斷，另一方面，由于我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂，企業(yè)長(zhǎng)期在不規(guī)范的秩序中競(jìng)爭(zhēng)，重營(yíng)銷、輕研發(fā)，一種藥品的生產(chǎn)廠家可能多達(dá)上百家，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)過于激烈，加上回扣、攻關(guān)、商業(yè)賄賂等，扭曲了藥品的生產(chǎn)成本與質(zhì)量之間的關(guān)系。因此，只有通過改變招標(biāo)模式，建立公開透明、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，才能通過市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)格。在目前的基本藥物新采購(gòu)機(jī)制下，有可能出現(xiàn)一些企業(yè)出于競(jìng)爭(zhēng)的考慮以低價(jià)格惡性競(jìng)標(biāo)，因此必須嚴(yán)格按規(guī)定處理違規(guī)行為，提高違規(guī)成本。

　　記者注意到，有些省份已在藥品實(shí)際采購(gòu)中細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如四川在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)審核中，在確定是合格產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，再按照得分高低，依據(jù)7進(jìn)4、6進(jìn)3、4進(jìn)2的原則確定入圍商務(wù)標(biāo)的產(chǎn)品，確保入圍商務(wù)標(biāo)藥品的質(zhì)量。近日衛(wèi)生部藥政司召開的相關(guān)會(huì)議已提出，充實(shí)完善經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審指標(biāo)，探索在商務(wù)標(biāo)評(píng)審中增加成本分析評(píng)價(jià)因素。

　　二問：307種藥夠用嗎

　　——各地已增補(bǔ)藥品，“不夠用”主要是用藥習(xí)慣導(dǎo)致，今年將調(diào)整藥品目錄

　　國(guó)家基本藥物目錄遴選了307種藥物，對(duì)比以前的藥物使用情況，不少患者發(fā)現(xiàn)，自己常用的一些藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)買不到了。5月16日，在廣西南寧市那桐鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，記者把問題拋給了外科護(hù)士長(zhǎng)陸美鳳，她說：“一開始不夠，大家都去市里看病。后來(lái)增補(bǔ)了196種藥物，現(xiàn)在已經(jīng)夠用了。”

　　據(jù)了解，基本藥物制度實(shí)施后，各地都增補(bǔ)了藥品，其中上海增補(bǔ)的種類最多，達(dá)到381種。“實(shí)際上，300多種藥物基本能滿足基層的用藥需求，有些地方增補(bǔ)特別多的，主要是希望保持原來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和群眾的用藥需求，當(dāng)?shù)刎?cái)政又能夠承擔(dān)得起對(duì)增補(bǔ)基本藥物零差率銷售的補(bǔ)償。但事實(shí)上，基本藥物目錄與醫(yī)院常用藥物目錄的含義是不一樣的。”上海復(fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)解釋。

　　史錄文曾帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)19個(gè)省的增補(bǔ)藥品目錄做了一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，在增補(bǔ)的2366種化學(xué)藥、1447種中成藥中，各省品種的重合率即頻度非常低，也就是很多藥品都是該省獨(dú)有的，別的省份并未增補(bǔ)，頻度為1的藥品在化學(xué)藥里占了43%，頻度為2—5的為35%；中成藥里頻度為1的占59%，2—5占32%。研究得出結(jié)論為：各地增補(bǔ)的藥品種類隨意性大，與各地疾病譜沒有嚴(yán)格相關(guān)性，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)性也不大，只與當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣有關(guān)。

　　事實(shí)上，國(guó)家推開實(shí)施基本藥物制度之前，曾就世界各國(guó)的基本藥物制度進(jìn)行過調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，世界各地的基本藥物目錄種類一般都是兩三百種左右，甚至有些國(guó)家只有幾十種，已經(jīng)能很好地滿足老百姓的用藥需求。

　　按照基本藥物制度要求，國(guó)家基本藥物目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整管理，原則上每3年調(diào)整一次。今年是第三年，將面臨目錄的調(diào)整工作。#p#副標(biāo)題#e#

　　三問：濫用藥問題解決了嗎

　　——抗生素、激素的處方數(shù)量減少，還需提高合理用藥水平

　　濫用藥現(xiàn)象在我國(guó)相當(dāng)普遍，有數(shù)據(jù)為證：全國(guó)一年消耗104億瓶抗生素，平均每人用8瓶，該數(shù)字在北美、歐洲國(guó)家只有3.3、2.5。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村，濫用藥現(xiàn)象更加普遍。

　　農(nóng)村缺少合格醫(yī)生，也缺少先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備作為輔助診斷手段，長(zhǎng)此以往，形成一種“醫(yī)病就是賣藥”的診療格局。廣西桂林市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)周愛民對(duì)記者說：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院什么藥都敢開，三聯(lián)、四聯(lián)抗生素都敢開，用了以后，農(nóng)民還很感謝醫(yī)生，實(shí)際上卻是害了自己。”

　　“基本藥物制度把基層醫(yī)生用藥的范圍縮小了很多，并推出處方集，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，力圖使基本藥物真正用起來(lái)，確實(shí)是一個(gè)很大的進(jìn)步。對(duì)提高合理用藥水平起到了很大的作用。”胡善聯(lián)說。

　　這一點(diǎn)，四川新津縣借助信息化手段用得更加徹底，還促使按片開藥現(xiàn)象重新出現(xiàn)。4月18日，四川省新津縣共和村衛(wèi)生站迎來(lái)了第三位患者侯曉東。根據(jù)電腦臨床路徑，村醫(yī)馮全診斷侯曉東患的是急性呼吸道感染，馮全按照電腦提供的參考處方開了藥：12片布洛芬片和6片馬來(lái)酸氯苯那敏片。

　　衛(wèi)生部藥政司的監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)點(diǎn)2010年平均100張?zhí)幏接盟幙倐�(gè)數(shù)260個(gè)，同比減少30個(gè)。24.1%的機(jī)構(gòu)100張?zhí)幏街谢�本藥物處方�?shù)增加50張以上，表明基本藥物制度已經(jīng)一定程度規(guī)范了臨床用藥行為。使用抗生素的處方數(shù)從53個(gè)下降到48個(gè)，使用激素的處方數(shù)從13個(gè)下降到9個(gè)，降幅為1/4。合理用藥水平有所改善。

　　但是，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，濫用“三菜一湯”(抗生素、激素、維生素、葡萄糖)的現(xiàn)象仍然不少。史錄文從19個(gè)省的增補(bǔ)藥品的目錄中發(fā)現(xiàn)，增補(bǔ)最多的品種是頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類，排在前兩位。

　　“這還是與用藥習(xí)慣有關(guān)”，史錄文說。患者的用藥習(xí)慣往往被醫(yī)生主導(dǎo)，如果醫(yī)生收入仍與藥品收入相關(guān)，醫(yī)生還是會(huì)濫用藥。而要切斷醫(yī)和藥的聯(lián)系，必須要通過管理、人事、分配、保障、藥品供應(yīng)等方面的綜合改革，建立新的運(yùn)行機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，如果配套綜合改革沒有到位，醫(yī)生用藥習(xí)慣將難以改變，濫用藥現(xiàn)象仍不會(huì)得到改善。

　　四問：沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生還會(huì)好好看病嗎

　　——藥品零差率改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，配套綜合改革到位率影響醫(yī)生滿意率

　　安徽幾年前曾測(cè)算過，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入普遍占總收入的60%以上，財(cái)政補(bǔ)助不到9%。改革之前，安徽省六安市金安區(qū)城北衛(wèi)生院院長(zhǎng)張枝江每個(gè)月都過得很辛苦，因?yàn)樗�要�?fù)責(zé)給全院48名職工發(fā)工資，平均一個(gè)處方要開足45元，才能保證職工月均工資達(dá)到1500元以上，其中藥品銷售收入占了大頭。

　　這種狀況下，如果改革后補(bǔ)償不到位，醫(yī)生能安心為患者好好看病嗎？

　　安徽省蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科副主任醫(yī)師奚正平，已從業(yè)18年。“現(xiàn)在衛(wèi)生院沒有藥品加成收入了，不能給你多發(fā)點(diǎn)錢了，你會(huì)走嗎？”記者問他，奚正平搖搖頭說：“我現(xiàn)在每個(gè)月工資比以前多，半年來(lái)已得到全衛(wèi)生院最高的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資9116元，收入還可以。這里的病人都認(rèn)我，我要是走了，還得重新培養(yǎng)病人，劃不來(lái)。”此時(shí)，他的診室里坐著好幾名患者。

　　在廣西柳州市魚峰區(qū)榮軍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四川新津縣新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院，干了十幾年、30多年工作的陳振濤、羅希同，給出了幾乎一樣的回答。

　　衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員楊洪偉到黑龍江鶴崗市蘿北縣后發(fā)現(xiàn)，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年收入達(dá)到2.96萬(wàn)元，比改革前提高了65%，高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。從目前情況來(lái)看，改革推進(jìn)較快的中西部地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員滿意度較高，東部體制機(jī)制改革較慢的發(fā)達(dá)地區(qū)，因改革觸動(dòng)的利益更多點(diǎn)，稍微差點(diǎn)。但是，對(duì)比來(lái)看，改革到位的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿意度往往較高，比如北京。

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐指出，保證醫(yī)務(wù)人員的合理收入成為制度推進(jìn)過程中的關(guān)鍵，而實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，必須靠綜合改革從根本上鏟除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的土壤，建立新的運(yùn)行機(jī)制，保障醫(yī)生收入。其中，建立長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制是關(guān)鍵。主要有三種補(bǔ)償來(lái)源，即醫(yī)保、一般診療費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助。分配機(jī)制采用績(jī)效考核辦法，干得多、干得好就拿得多。據(jù)了解，目前推開基本藥物制度配套的綜合改革的地區(qū)，醫(yī)生收入已拉開差距，有些高點(diǎn)，有些低點(diǎn)，總體相當(dāng)于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。

　　基本藥物制度的實(shí)施給作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的村醫(yī)也帶來(lái)相當(dāng)大的沖擊。“村醫(yī)的養(yǎng)老、收入等都需要解決，另外中西部地區(qū)占總量50%的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，沒有實(shí)施基本藥物制度，那里的醫(yī)生收入問題也還需要考慮。”胡善聯(lián)說。

　　據(jù)悉，國(guó)家將出臺(tái)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的文件，將村醫(yī)隊(duì)伍的養(yǎng)老、收入等問題全部一攬子解決。該政策的落實(shí)有望讓村醫(yī)安心工作。

　　“老火”才能出“靚湯”(記者手記)

　　眼下，不管是網(wǎng)上調(diào)查，還是各種民意測(cè)試，都能看到老百姓對(duì)醫(yī)改有期待。其中對(duì)基本藥物制度，老百姓的感受也不太明顯。即使藥價(jià)降低，也會(huì)因?yàn)獒t(yī)保的報(bào)銷，而難以被發(fā)現(xiàn)。

　　這其中的影響因素很多，最主要的不外乎兩條：一是與改革路徑有關(guān)。醫(yī)改的方向區(qū)分基本與非基本，走“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的路子，抓住重點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)。這是“基層包圍城市”的路徑。目前在基層就醫(yī)的多是農(nóng)民、老人、小孩，多數(shù)人看病還是往城市里的大醫(yī)院跑，但城市大醫(yī)院這一塊基本沒動(dòng)，因此感受不明顯。

　　二是與醫(yī)改的特殊性有關(guān)。醫(yī)改被認(rèn)為是“社會(huì)政策里的珠穆朗瑪峰”。實(shí)踐表明，醫(yī)改不可能像建大樓一樣，建好就看到效果了，因?yàn)樗�改革的是看不見的體制機(jī)制，要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的磨合和良性運(yùn)轉(zhuǎn)，方能見效。珠穆朗瑪峰的比喻表明政策的綜合性很強(qiáng)，難度非常大。就拿基本藥物制度來(lái)說，看起來(lái)只是一項(xiàng)制度，但一實(shí)施起來(lái)必然牽動(dòng)其他方面，以至于其他方面不改革就實(shí)施不了。

　　放眼世界各國(guó)，還沒有一個(gè)國(guó)家說自己醫(yī)改已經(jīng)成功，注重公平的英國(guó)體制欠缺效率，注重效率的美國(guó)體制有失公平。我國(guó)財(cái)力有限，人口眾多，需求復(fù)雜，沒有任何一種模式能拿來(lái)就用。政策在實(shí)施過程中難以一蹴而就，只能邊摸索、邊完善。因此，醫(yī)改固然要加快推進(jìn)，公眾也要明白，醫(yī)改不可能一招見效，要多一些理解。

　　我國(guó)已明確，到2020年，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標(biāo)。這是一煲誘人的“靚湯”，每個(gè)人都將分得一杯羹。但既然是靚湯，等候的功夫不能少，畢竟“老火”才能出“靚湯”。(記者 李紅梅)