本報(bào)記者從權(quán)威渠道獲悉，隨著基本藥物實(shí)施意見(jiàn)和目錄的公布，五個(gè)相關(guān)配套文件也在加緊制定中，包括國(guó)家基本藥物采購(gòu)配送指導(dǎo)意見(jiàn)，國(guó)家基本藥物配備使用規(guī)定，國(guó)家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定，國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，以及完善基本藥物國(guó)家儲(chǔ)備制度。
據(jù)悉，上述配套文件的出臺(tái)已有了時(shí)間表。其中，最早是8月底，包括基本藥物采購(gòu)配送指導(dǎo)意見(jiàn)等；最晚是11月底，如國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集。
建立基本藥物制度，由于涉及目錄遴選、定價(jià)、生產(chǎn)、流通、醫(yī)院使用、醫(yī)保報(bào)銷等諸多環(huán)節(jié)，建立國(guó)家基本藥物制度，幾乎滲透到醫(yī)藥循環(huán)體的每一個(gè)細(xì)胞。而每一個(gè)細(xì)胞都會(huì)感到由此帶來(lái)的醫(yī)藥體系重構(gòu)的震動(dòng)(也許是緣于此，在官方承諾“四月底出臺(tái)目錄”后的四個(gè)月，該制度才正式啟動(dòng))。
基本藥物制度現(xiàn)在看來(lái)才起了個(gè)頭，這個(gè)制度最終都指向一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題：如何將看病費(fèi)用降下來(lái)？魔鬼細(xì)節(jié)都在配套政策中。
物流配送：沃爾瑪模式還是家樂(lè)福模式？
據(jù)本報(bào)記者從國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組有關(guān)知情人士處獲悉，除定價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷政策安排外，基本制度的相關(guān)配套文件有5個(gè)。其中，作為基本藥物實(shí)施的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，采購(gòu)流通領(lǐng)域的國(guó)家基本藥物采購(gòu)配送指導(dǎo)意見(jiàn)將于8月底出臺(tái)。
“卡住了采購(gòu)、流通，就部分解決了藥價(jià)虛高問(wèn)題。”一名衛(wèi)生部門專家對(duì)本報(bào)記者表示，基本藥物制度的初衷是通過(guò)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)即擠出流通費(fèi)用，以達(dá)到降低藥價(jià)的效用。
盡管日前公布的基本藥物制度實(shí)施方案，已對(duì)采購(gòu)招標(biāo)和配送流通有了上述制度安排，但真正操作時(shí)，還需要回答一系列問(wèn)題：基本藥物招標(biāo)采購(gòu)和現(xiàn)行各地藥品的掛網(wǎng)等采購(gòu)是一個(gè)體系、平臺(tái)？還是單設(shè)？如何遴選配送商，是省級(jí)統(tǒng)一配送，還是市縣級(jí)？遴選過(guò)程如何避免地方保護(hù)主義？
業(yè)內(nèi)人士對(duì)記者分析，目前醫(yī)藥物流模式有兩類，一個(gè)是沃爾瑪模式，又稱集中配送模式，利用物流中心配送；另一個(gè)家樂(lè)福模式，主要由供應(yīng)商負(fù)責(zé)配送。前者適合農(nóng)村，后者適合城市。
“城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)好辦，但農(nóng)村地區(qū)是軟肋。”國(guó)藥集團(tuán)一名有關(guān)人士對(duì)本報(bào)記者分析，由于市場(chǎng)利益驅(qū)動(dòng)，有規(guī)模的國(guó)內(nèi)醫(yī)藥流通企業(yè)業(yè)務(wù)基本上集中在城市，農(nóng)村市場(chǎng)基本上靠“二道手”轉(zhuǎn)送，很少直接配送衛(wèi)生院。也就是說(shuō)，現(xiàn)有醫(yī)藥流通企業(yè)的經(jīng)營(yíng)模式，還不能滿足“一腳通省”的能力。
顯然，基本藥物配送模式如果選擇“統(tǒng)一”，這意味著現(xiàn)有醫(yī)藥流通企業(yè)的物流模式調(diào)整，而調(diào)整不是短期能夠完成的。
“地市招標(biāo)定配送，即確定配送企業(yè)的可能性比較大。”東部地區(qū)一名醫(yī)藥招標(biāo)辦有關(guān)人士對(duì)記者稱，他們也在等待基本藥物采購(gòu)流通領(lǐng)域的國(guó)家指導(dǎo)性意見(jiàn)。
藥物配備：有藥不用或者斷藥怎么辦？
在確定目錄、解決采購(gòu)流通后，如何保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物成為關(guān)鍵。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用，該制度終將最終落空。為此，基本藥物的另一相關(guān)配套文件是，在9月底出臺(tái)國(guó)家基本藥物配備使用規(guī)定。
“醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備量是多少？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)斷藥的可能性？”上述衛(wèi)生部門專家稱，之前揚(yáng)州市試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差價(jià)，出現(xiàn)過(guò)類似情況。
另外，該配套文件還涉及一些問(wèn)題的答案，如社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物和非基本藥物，兩者有比例約束？城市大醫(yī)院實(shí)施基本藥物的比例是多少？
“社區(qū)臨床醫(yī)生用藥、診療習(xí)慣可能面臨著調(diào)整。”浙江臨安市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)楊建林對(duì)記者分析，國(guó)家基本藥物目錄厘定307種，并規(guī)定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用，但部分之前醫(yī)生習(xí)慣的藥品沒(méi)有納入，對(duì)此臨床醫(yī)生需要一段時(shí)間適應(yīng)。
對(duì)此，醫(yī)療界專家對(duì)記者表示，對(duì)在社區(qū)能治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病，應(yīng)制訂、頒布具有一定強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)治療指南，及藥品處方集，和基本藥物配合起來(lái)，使得診斷治療更規(guī)范，用藥更合理。
據(jù)本報(bào)記者獲悉，按政策規(guī)劃，國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集將于11月底出臺(tái)。“不一定是強(qiáng)制執(zhí)行的，但至少在指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生用藥和診斷上，有更為統(tǒng)一詳盡的標(biāo)準(zhǔn)和指南，對(duì)于推行基本藥物的使用是有幫助的。”上述衛(wèi)生部門專家表示。
除此，基本藥物制度配套文件還包括國(guó)家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定，和完善基本藥物國(guó)家儲(chǔ)備制度。此兩項(xiàng)制度均在9月底見(jiàn)分曉。
誰(shuí)來(lái)招標(biāo)：有錢的還是沒(méi)錢的？
從實(shí)踐操作上看，落實(shí)基本藥物制度的政策目標(biāo)還面臨著不小挑戰(zhàn)。
于明德對(duì)記者分析，盡管國(guó)家基本藥物目錄只有307種，但“種”外還有品規(guī)之分，如中藥類對(duì)癥“清熱瀉火”的黃連上清丸，就有三品，即顆粒、膠囊、片，再加上不同“劑型”，就能延伸出數(shù)十種藥品。
同時(shí)，還有《計(jì)劃生育避孕藥具政府采購(gòu)目錄》(全部納入國(guó)家基本藥物目錄，并歸為一類“避孕藥”)的17種避孕藥。另外還有數(shù)百種中藥飲片。也就是說(shuō)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥物產(chǎn)品種類達(dá)到1000多種。
“除了獨(dú)家產(chǎn)品，真正在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用哪些藥品，還是得看招標(biāo)結(jié)果。”上述東部地區(qū)醫(yī)藥招標(biāo)辦有關(guān)人士稱。“一個(gè)藥品最終中標(biāo)的仍是三四家的產(chǎn)品。”
顯然，建立基本藥物制度仍繞不開(kāi)招標(biāo)環(huán)節(jié)。“如果招標(biāo)采購(gòu)仍用現(xiàn)行模式，即招標(biāo)只談價(jià)格，不談數(shù)量。仍會(huì)可能出現(xiàn)企業(yè)‘沒(méi)藥’，或者醫(yī)院說(shuō)企業(yè)不給供藥的情況。”上述人士稱。
“招標(biāo)采購(gòu)要解決招標(biāo)主體問(wèn)題，可以是醫(yī)院，也可以是政府，但招標(biāo)主體應(yīng)該具有籌資功能。”人保部社會(huì)保障研究所助理研究員董朝暉對(duì)記者分析，如果沒(méi)有資金的招標(biāo)主體，談下來(lái)的采購(gòu)合同是“空”的。目前全民醫(yī)保已鋪開(kāi)，但有基金支持的醫(yī)保卻很少能成為招標(biāo)主體，“招標(biāo)配套政策還有待進(jìn)一步給出答案。”