征求意見稿讓不少醫(yī)療界人士和普通市民在感到興奮的同時(shí)也泛起憂慮
萬(wàn)眾期待的新醫(yī)改方案終于掀開神秘面紗。昨日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱新方案）在國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站上全文公布，并向社會(huì)征求意見。雖然浮出水面的征求意見稿僅僅給醫(yī)改描繪了大致的“框架”，但這個(gè)“框架”在讓不少醫(yī)療界人士和普通市民感到興奮和期待的同時(shí)，也泛起了種種憂慮。
受訪專家：中國(guó)科學(xué)院院士、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新，廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波，廣州市人大代表、資深醫(yī)院管理者陳安薇，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科主任張永明主任藥師
【提醒】征求意見截止日期為11月14日
醫(yī)改征求意見截止日期為11月14日。各界人士可用信函、傳真或網(wǎng)絡(luò)郵件方式返回意見。信函可寄至：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組辦公室，北京市西城區(qū)月壇南街59號(hào)新華大廈18號(hào)信箱，郵政編碼：100045，傳真可發(fā)至：（010）88653150，網(wǎng)絡(luò)郵件可登錄：shs.ndrc.gov.cn/yg。
解析醫(yī)改
萬(wàn)字方案敲定五大重點(diǎn)
新方案共分六大部分，13000余字，涉及醫(yī)改的指導(dǎo)原則、總體目標(biāo)和具體框架等。方案不僅明晰了新醫(yī)改遠(yuǎn)期目標(biāo)：到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，還明確了近期醫(yī)改的五大重點(diǎn)。
為公立醫(yī)院改革標(biāo)定航向推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。同時(shí)明確，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運(yùn)行機(jī)制改革。
目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的15%，其余部分都得靠掙錢自籌。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然出現(xiàn)一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫(yī)院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。而且醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī)也在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。專家認(rèn)為，堅(jiān)持公立醫(yī)院的“公益性”原則是《征求意見稿》一個(gè)明確的方向。“如果醫(yī)院只想著賺錢、盈利，群眾‘看病貴’問(wèn)題就難以解決。”
建設(shè)基本醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率達(dá)到90%以上。進(jìn)一步健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，明顯減輕城鄉(xiāng)居民個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
初建國(guó)家基本藥物制規(guī)范基本藥物的生產(chǎn)和配送，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物直接配送覆蓋面力爭(zhēng)達(dá)到80%。合理確定基本藥物的價(jià)格，完善基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷政策，提高合理用藥水平，減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
健全基層醫(yī)衛(wèi)服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，農(nóng)村居民小病不出鄉(xiāng)，城市居民享有便捷有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加。
促基本衛(wèi)生服務(wù)均等化逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，提高全民健康水平。完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，加強(qiáng)績(jī)效考核，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
興奮點(diǎn)和憂慮
興奮點(diǎn)一
逐步取消醫(yī)院的藥品加價(jià)
新方案中指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行“醫(yī)藥分家”，通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
這一規(guī)定是降低藥費(fèi)的一種努力，是老百姓最為關(guān)心的話題，但對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制的沖擊也是最大。
憂慮一
醫(yī)院會(huì)通過(guò)抬高其他收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)損失嗎？
按照目前的情況，每種藥進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院按照級(jí)別的不同可以加價(jià)10％-15%再賣給患者。目前廣州各大醫(yī)院年收入的30%-45%來(lái)自藥品銷售，如果把藥品收入剔除，就等于割了醫(yī)院的“一大塊肉”。
對(duì)此，廣州市人大代表、資深醫(yī)院管理者陳安薇表示，如果取消了藥品加價(jià)而政府又不加大對(duì)醫(yī)院的投入的話，醫(yī)院很可能就會(huì)通過(guò)多做檢查、過(guò)度醫(yī)療等手段來(lái)彌補(bǔ)藥品收入減少的損失，受害的最終還是老百姓。
憂慮二
藥房剝離是否導(dǎo)致管理滑坡？
廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波表示，對(duì)于醫(yī)藥分開有多種理解，例如醫(yī)藥分開是否意味著要實(shí)行“藥房托管”，將醫(yī)院藥房剝離，交給社會(huì)資本來(lái)辦？他希望能有一個(gè)準(zhǔn)確定義。
“如果醫(yī)藥分開意味著將剝離醫(yī)院藥房交給社會(huì)資本托管，現(xiàn)有的條件還不成熟。”中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科主任張永明主任藥師表示。“如果放到社會(huì)上，哪位醫(yī)生開了大處方，怎么監(jiān)管？會(huì)不會(huì)滑坡？我擔(dān)心用藥不合理會(huì)加劇，未必能夠起到降藥費(fèi)的初衷。”
憂慮三
開征藥事費(fèi)會(huì)否導(dǎo)致大處方變N個(gè)小處方？
對(duì)于是否收取處方費(fèi)的爭(zhēng)論已久，這次方案中首次提出收取“藥事服務(wù)費(fèi)”，與處方費(fèi)頗有異曲同工之效。曾益新特別贊同意見稿中“對(duì)醫(yī)院藥品購(gòu)銷開展差別加價(jià)、收取藥事服務(wù)費(fèi)等試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥”的觀點(diǎn)，體現(xiàn)藥師服務(wù)的價(jià)值。
“收取藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)想不可取。”廖新波認(rèn)為，藥事服務(wù)并不是解決藥費(fèi)高、醫(yī)院不合理用藥的治本之舉。他表示，醫(yī)院可以通過(guò)分解處方、大處方化整為零為若干個(gè)小處方的辦法，最終仍有可能導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下。
興奮點(diǎn)二
建立國(guó)家基本藥物制度
方案規(guī)定，建立國(guó)家基本藥物制度。中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄。基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障體系藥物報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。
憂慮四
基本藥物目錄里的藥物會(huì)否抱陳守舊？
受訪市民擔(dān)心，基本藥物目錄里的藥品太過(guò)陳舊，都是價(jià)格低、副作用大的藥。“是不是想用好一點(diǎn)、新一點(diǎn)的藥都得自己掏腰包。”張永明認(rèn)為，基本藥物目錄應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療一線的實(shí)踐，及時(shí)更新，收入一些藥效好的新藥，不能一味抱陳守舊。
興奮點(diǎn)三
政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度有了參照物
醫(yī)改新方案明確提出要強(qiáng)化政府責(zé)任和投入。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕；政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高。新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。
憂慮五
投入不夠大難改部分地區(qū)落后狀況
這一提法意味著，政府會(huì)大幅度提高對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的投入，錢主要投給醫(yī)療單位和病人。然而，陳安薇卻尖銳地指出：“新醫(yī)改方案雖然對(duì)政府衛(wèi)生投入設(shè)立了一個(gè)參照物——要高出經(jīng)常性財(cái)政支出，但我認(rèn)為這個(gè)幅度還不夠。”如果不在改革初期的幾年邁開更大的步子把差距追回來(lái)，老百姓“看病難看病貴”的問(wèn)題仍然難以得到解決。
興奮點(diǎn)四
社區(qū)醫(yī)院將扮演重要角色
新方案對(duì)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了很多設(shè)想，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要“引導(dǎo)一般診療下沉到基層”。而引導(dǎo)的方法主要通過(guò)“改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施”來(lái)實(shí)現(xiàn)。
憂慮六
社區(qū)醫(yī)院老百姓買賬嗎？
老百姓真的會(huì)買基層衛(wèi)生服務(wù)的賬嗎？原因主要是社區(qū)醫(yī)療環(huán)境較差，醫(yī)生水平參差，看病不放心。對(duì)此，陳安薇認(rèn)為，要改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，首先要有老百姓信得過(guò)、技術(shù)過(guò)關(guān)的醫(yī)生，否則即使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)再便宜，報(bào)銷比例再高，老百姓也不愿意拿自己的身體做試驗(yàn)。然而目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直難以吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才加盟。
興奮點(diǎn)五
多元衛(wèi)生投入可實(shí)現(xiàn)服務(wù)合理分流
方案提出建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。
“滿足全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，還是會(huì)有部分人群產(chǎn)生‘高端需求’。”曾益新院士指出，比如有些人生孩子希望有獨(dú)立的、設(shè)備完善的房間等。對(duì)于過(guò)去發(fā)展頻頻遭遇“政策瓶頸”的民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這一規(guī)定無(wú)異于松綁護(hù)航的利好消息。
憂慮七
民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保難報(bào)銷？
廖新波認(rèn)為，這一政策還面臨現(xiàn)實(shí)的配套措施問(wèn)題。比如到民營(yíng)醫(yī)院看病，醫(yī)保會(huì)不會(huì)難報(bào)銷？按照多大比例報(bào)銷？是不是只能報(bào)銷基本藥物目錄里的藥品？貴藥是否要自己負(fù)擔(dān)？他說(shuō)，多元化衛(wèi)生投入是不是意味著，不僅醫(yī)院性質(zhì)多元化，即使同一類性質(zhì)的醫(yī)院，也會(huì)出現(xiàn)多元化運(yùn)營(yíng)？
他表示，不贊同在同一個(gè)醫(yī)院里設(shè)立貴賓區(qū)，畢竟看病面前人人平等。他指出，通過(guò)其他多元投入途徑可有效實(shí)現(xiàn)服務(wù)合理分流。 綜合新華社、《廣州日?qǐng)?bào)》、《新京報(bào)》