作者：從竹
家住河北區(qū)的廖大爺今年78歲了，患有心臟病的他身上一直備著一瓶硝酸甘油，只要犯了心絞痛或者有前兆的時(shí)候，他都會(huì)含上幾片硝酸甘油，緩解癥狀。“這藥跟了我很多年了，效果挺好的，而且兩塊錢100片，非常便宜。”但最近，廖大爺發(fā)現(xiàn)，這便宜的硝酸甘油越來(lái)越難買了，他走了好幾家醫(yī)院都沒(méi)有買到原先吃的那種規(guī)格和價(jià)格的，反而有14元20片的包裝。“價(jià)格差了幾十倍，藥效有差異嗎？怎么想買廉價(jià)藥這么難呢？”
實(shí)際上，難買的廉價(jià)藥不止兩塊錢100片的硝酸甘油。近幾年，患者到醫(yī)院看病，一塊錢一支的氯霉素眼藥水很難找到，四環(huán)素、復(fù)方新諾明、氟哌酸以及便宜的急救藥丁胺卡那霉素、西地蘭幾乎都找不到。有政協(xié)委員在今年全國(guó)兩會(huì)上提交議案指出，醫(yī)院的廉價(jià)藥缺口高達(dá)342種。廉價(jià)藥因何短缺？是藥廠不愿意生產(chǎn)，還是醫(yī)生不愿意開，又或是患者擔(dān)心藥效？記者針對(duì)此事進(jìn)行了深入采訪。
■ 市民反映
既便宜又好用的藥，越來(lái)越難買了
廖大爺告訴記者，他和老伴兒都有心臟病，前不久老伴兒再次出現(xiàn)心力衰竭，可是醫(yī)院卻沒(méi)有他們以前用的西地蘭了。“以前老伴兒犯病時(shí)，用上西地蘭就好，這種強(qiáng)心劑也很便宜，才幾塊錢，但是現(xiàn)在卻只能用上百元的搶救藥。如果說(shuō)便宜的藥效果不好，那我不承認(rèn)，硝酸甘油我一直吃，西地蘭老伴兒也用過(guò)，效果都很好。我去問(wèn)醫(yī)院方面，醫(yī)生說(shuō)他們不是不愿意開，而是也買不到這種便宜藥，便宜藥真是越來(lái)越難買了，難道這些藥注定要被淘汰嗎？”
■相關(guān)數(shù)據(jù)
短缺廉價(jià)藥中，30元以下占一多半
今年全國(guó)兩會(huì)期間，有政協(xié)委員在關(guān)于盡快解決市場(chǎng)上廉價(jià)藥品短缺的提案中指出，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)12個(gè)城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院廉價(jià)藥品相當(dāng)緊缺，缺口高達(dá)342種。其中，211種藥的價(jià)格在30元以下，130種藥的價(jià)格在10元以下。而10元以下的短缺藥品中，5元以下的藥品占69%，3元以下的占42%。
■ 本市調(diào)查
廉價(jià)藥年配比20%，但很多買不到
目前，天津市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥采取集中招標(biāo)的形式，藥品中標(biāo)后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)網(wǎng)上采購(gòu)藥品。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，天津市每年中標(biāo)的藥品中，廉價(jià)藥的品種占20%左右，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際采購(gòu)中發(fā)現(xiàn)，這些中標(biāo)的藥品并非全能采購(gòu)到。
第四中心醫(yī)院藥劑科主任李昌軍曾多次參與了天津市藥品集中采購(gòu)的評(píng)標(biāo)工作。據(jù)他介紹，天津市的藥品招標(biāo)過(guò)程是這樣的：首先，天津市聯(lián)席辦公室組織相關(guān)會(huì)議，確定本年度集中采購(gòu)程序，然后通過(guò)中介機(jī)構(gòu)，也就是政府采購(gòu)中心，將藥品招標(biāo)的通知發(fā)放到各個(gè)藥品廠家，各廠家將自己生產(chǎn)的藥品名稱、規(guī)格等相關(guān)材料遞送政府采購(gòu)中心。接下來(lái)，會(huì)從專家?guī)熘须S機(jī)選擇一部分專家對(duì)藥品進(jìn)行評(píng)審打分。李主任說(shuō)，專家對(duì)藥品打分分為主觀分和客觀分兩部分，其中，主觀分就是專家本人根據(jù)對(duì)該藥品曾經(jīng)使用情況和質(zhì)量情況等，給出一個(gè)分?jǐn)?shù)。占大部分比例的是客觀分，因?yàn)橛忻鞔_的標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則，所以既公平又公正。還有一項(xiàng)過(guò)程則是評(píng)標(biāo)、議標(biāo)，對(duì)于同一個(gè)品種有多家企業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)行評(píng)標(biāo)，對(duì)于同一個(gè)品種不夠三家企業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)行議標(biāo)。“議標(biāo)主要是針對(duì)價(jià)格較高的藥品，對(duì)于廉價(jià)藥品，基本上就不壓價(jià)了，也是怕價(jià)格太低廠商不供貨。”李主任說(shuō)，但即使這樣，每年都會(huì)存在企業(yè)藥品中標(biāo)但無(wú)法保證供貨的情況。根據(jù)近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)看，天津市每年約有10種廉價(jià)藥品不好采購(gòu)，也就是雖然中標(biāo)了，但藥品企業(yè)無(wú)法保證供貨的現(xiàn)象。
■ 醫(yī)生說(shuō)法
要說(shuō)療效，很多廉價(jià)藥其實(shí)挺好的
臨床醫(yī)生表示，廉價(jià)藥中的一些“老藥”因?yàn)槎靖弊饔么蟆⑿Ч畋恢饾u淘汰，但有相當(dāng)一部分廉價(jià)藥的效果是很好的。廉價(jià)的青霉素對(duì)感染性疾病很有效；強(qiáng)心劑西地蘭價(jià)格便宜，毒副作用小，而且還可以治療心顫等疾病。
被打入“冷宮” 廉價(jià)藥錯(cuò)在“便宜”？
廉價(jià)藥為何在市場(chǎng)上越來(lái)越少？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)院和藥廠給出看似針鋒相對(duì)卻又默契十足的回應(yīng)，藥廠說(shuō)，醫(yī)生不愿意用，廉價(jià)藥沒(méi)市場(chǎng)；醫(yī)院說(shuō)，藥廠沒(méi)利潤(rùn)，不愿意生產(chǎn)。正是在這種你也不情愿我也不情愿的默契中，廉價(jià)藥成了不受待見的藥品，被醫(yī)院和藥廠打入了“冷宮”，而它最大的錯(cuò)誤竟是在于“太便宜”。
■ 醫(yī)院
沒(méi)有“操作空間”，藥廠不給我們供貨
“有媒體報(bào)道，廉價(jià)藥越來(lái)越少都是醫(yī)院的責(zé)任，我覺得這樣說(shuō)太片面。”李主任表示，公立醫(yī)院與藥品零售企業(yè)相比，公立醫(yī)院把持著全國(guó)八成左右的藥品銷售終端，藥品零售企業(yè)占兩成。所以說(shuō)，面對(duì)眾多藥廠和經(jīng)銷商，醫(yī)院處于買方壟斷地位。但是，就目前各大公立醫(yī)院來(lái)看，都在壓縮藥品的收入，醫(yī)院更希望的是提高臨床治療的收入。
此外，如今醫(yī)生的收入，無(wú)論是基本工資還是獎(jiǎng)金，都與開多少藥沒(méi)有關(guān)系。而對(duì)于開藥過(guò)多的醫(yī)生，還將有措施進(jìn)行調(diào)查。以第四中心醫(yī)院為例，為使住院部藥品比例控制在合理范圍內(nèi)，該院充分發(fā)揮藥事管理委員會(huì)和臨床藥師的作用，對(duì)不合理用藥的情況隨時(shí)督查、點(diǎn)評(píng)、整改、通報(bào)，對(duì)使用較多的前五位藥品采取削尖措施。同時(shí)，又將目標(biāo)轉(zhuǎn)向了門診，將藥品比例考核到每名有處方權(quán)的醫(yī)生，力爭(zhēng)盡快將指標(biāo)控制在衛(wèi)生局下達(dá)的指標(biāo)內(nèi)，努力使收入結(jié)構(gòu)趨于合理。
“我們最近一直和廠家溝通，希望買到硝酸甘油，但是中標(biāo)的企業(yè)卻無(wú)法供貨。”李主任說(shuō)，現(xiàn)在找不到廉價(jià)藥，與藥品生產(chǎn)企業(yè)不生產(chǎn)或缺貨有關(guān)。當(dāng)然，不生產(chǎn)廉價(jià)藥也和市場(chǎng)是相關(guān)的，藥品價(jià)格過(guò)低，“可操作”的空間小，也是藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷商，甚至醫(yī)生拋棄廉價(jià)藥的原因。
就此問(wèn)題，記者也采訪了本市其他三甲醫(yī)院的部分醫(yī)生，他們表示，不排除醫(yī)生開藥可以拿回扣也是導(dǎo)致廉價(jià)藥沒(méi)市場(chǎng)的原因。
■ 藥廠
沒(méi)有“利潤(rùn)空間”，這類藥品沒(méi)有市場(chǎng)
為什么藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)于廉價(jià)藥的供貨這么困難呢？利潤(rùn)是很重要的原因。石藥集團(tuán)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該企業(yè)共有600多個(gè)品規(guī)的藥品，其中90余個(gè)品規(guī)屬于基本藥物目錄，如阿莫西林等藥品，基本都是虧損或微利生產(chǎn)的。從產(chǎn)業(yè)鏈的角度考慮，他們?nèi)匀坏屠麧?rùn)堅(jiān)持做下去。但是，這種低利潤(rùn)經(jīng)營(yíng)并非所有企業(yè)都能承受。
在采訪幾家藥企中了解到，利潤(rùn)低甚至虧損是廉價(jià)藥逐漸消失的原因之一，大的企業(yè)中其他藥品的利潤(rùn)可以沖抵基本藥品經(jīng)營(yíng)的虧損，而小型藥品生產(chǎn)企業(yè)則找不到這種“平衡”；其次，從終端銷售情況看，由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的通病，醫(yī)院對(duì)廉價(jià)藥的態(tài)度也比較“冷淡”；第三，從醫(yī)生角度看，廉價(jià)藥不可能收到回扣。因此，每次國(guó)家要求藥品降價(jià)，總會(huì)出現(xiàn)一部分廉價(jià)藥“降價(jià)死”，逐漸從市場(chǎng)消失。
縱深
醫(yī)療體制改革是唯一出路
醫(yī)院執(zhí)行基本藥物目錄
“歸根結(jié)底，這是醫(yī)療體制的問(wèn)題。”李主任表示。他認(rèn)為，基本藥物目錄應(yīng)該在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院同步執(zhí)行。就目前的情況看，來(lái)三級(jí)醫(yī)院看病的患者，不一定都得用非基本藥物治療。
據(jù)了解，衛(wèi)生部今年要求在全國(guó)60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物。同時(shí)，衛(wèi)生部在大力推進(jìn)基本藥物的集中采購(gòu)，要求基層規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物制度，保證群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)降低。此外，衛(wèi)生部也在加強(qiáng)臨床路徑的制定，目的是對(duì)某種疾病從診斷、治療、用藥方面實(shí)行規(guī)范化管理。通過(guò)醫(yī)改各項(xiàng)工作逐步落實(shí)，通過(guò)臨床路徑的逐步實(shí)施，醫(yī)生用藥也會(huì)得到逐步規(guī)范。
給基本藥物價(jià)格“保護(hù)”
此外，針對(duì)廉價(jià)藥“降價(jià)死”的問(wèn)題，就目前來(lái)看，國(guó)家已經(jīng)開始重視這一點(diǎn)，最近的降價(jià)對(duì)基本藥物采取的是“保護(hù)”的態(tài)度，也就是不給基本藥物再降價(jià)了。
逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”
根據(jù)醫(yī)改規(guī)定，要把三個(gè)渠道變成兩個(gè)渠道，即逐步取消藥品加成收入的渠道。據(jù)了解，目前天津社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)藥品“零差率”，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀。對(duì)于商業(yè)賄賂現(xiàn)象，衛(wèi)生部也出臺(tái)一些措施，如監(jiān)控醫(yī)生處方等。