9月1日，站在遼寧省腫瘤醫院骨癌科病房的走廊里，仔細看剛剛打印的繳費單，孫先生忽然發現，兒子小運(化名)的藥費變少了：原來每支890多塊錢的一種注射用抗癌藥，變成了810多塊錢。“這個藥孩子一個療程就要用8支，而且還是自費項目，降價就是減負的福音啊!”孫先生一邊向記者展示繳費單，一邊感慨地說。

　　目前，藥品采購“兩票制”正在各地加快落地。“中間環節少了，既能避免以往藥品流通中間環節過多導致的層層加價，也讓監管更有效了。”四川省衛生計生委有關負責人介紹，“兩票制”將使藥品流通領域更加規范有序。

　　藥費直降是“兩票制”重要成效

　　兩票制即指藥品生產企業到流通企業開一次銷購發票，流通企業到醫療機構開一次銷購發票。國家有關部門推出“兩票制”的一個主要目的，是希望通過“兩票制”壓縮目前藥品流通環節普遍存在的多級經銷體系，避免因流通環節層層加價而導致藥價虛高。

　　據統計，截至2017年8月，全國已有25個省、自治區、直轄市正式發布了關于開展藥品采購兩票制的實施方案。按照國家在《兩票制實施意見》中提出的爭取于2018年在全國范圍推行“兩票制”的目標，近期內“兩票制”會在更多省市鋪開，不少藥企也根據新政策開始對其經銷體系進行調整。同時，“兩票制”除了適用于藥企外，在部分省份也已明確同樣適用于生產醫用耗材的醫療器械企業。

　　9月1日起，遼寧公立醫療機構(含納入基本藥物制度管理的基層醫療衛生機構、村衛生室)正式全面實施藥品采購“兩票制”，目前，執行“兩票制”已成為遼寧省藥品集中采購活動的準入條件，不按規定執行要求和列入重大稅收違法案件當事人的藥品生產企業、流通企業，將被取消參與遼寧省藥品集中采購和配送的資格，并列入遼寧省醫藥購銷誠信不良記錄。

　　藥費直降是“兩票制”的重要成效之一。“藥品從藥廠到醫院過程中，一般來說中間流通環節每多一層，就會相應增加一層成本，最后就會體現在醫院的藥品采購價格上。通過實施公立醫療機構藥品采購‘兩票制’，壓縮以往幾環甚至十幾環的流通環節，使藥品采購終端價格下降。”遼寧省衛計委藥械處處長張強說。

　　據了解，遼寧省6月1日在全省公立醫療機構啟動試運行“兩票制”以來，部分藥品降價和規范化管理的效果已經有所呈現。指著電腦屏幕上一排排藥品明細和價目表，遼寧省腫瘤醫院藥學部主任藥師許偉告訴記者，在8月25日遼寧省新一輪招標采購的西藥中，僅參與前期試運行的遼寧省腫瘤醫院購進的藥品，就有270個品種較比以往有所降價。

　　記者在這份藥品購進名單上看到，降價幅度從幾元到幾十元、上百元不等，有的注射用化療藥甚至單支降價達862.2元，一個療程下來，患者僅這一種藥就可以節約3000多元。

　　以乳腺癌、婦科腫瘤、非小細胞肺癌治療的常用化療藥注射用多西他賽為例，過去20mg每盒的購進價格是453.04元，現在降為146.67元，降幅達67.6%。以每名患者每月使用6支到9支計算，僅這一個藥每個月就能省近2000塊錢。

　　醫藥企業如何應對“兩票制”

　　據了解，醫藥企業為適應“兩票制”的要求，對其經銷體系進行了調整，大多選擇經銷網絡覆蓋面廣的大型醫藥流通集團建立經銷關系。根據《兩票制實施意見》，藥品流通集團內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票。因此實踐中醫藥企業未來很可能選擇那些在多地有經銷子公司的大型醫藥流通集團作為經銷商，通過這些醫藥流通集團內部廣泛的經銷配送網絡取代原來的兩層經銷網絡，而在這些大型醫藥流通集團無法覆蓋的配送區域，醫藥企業則可能選擇獨立的配送商配送產品。

　　這一模式目前最為符合《兩票制實施意見》的精神，也是在合規性上風險最小的，但長期依賴這些大型醫藥流通集團對醫藥企業而言可能喪失原有的優勢談判地位。實踐中醫藥企業也有一些其他針對“兩票制”的調整措施，例如醫藥企業自建銷售團隊、收購經銷企業等。

　　對于藥廠而言，“兩票制”的實施將迫使其改變經營思路。對于有終端隊伍的企業來說，實行“兩票制”不存在問題。像外企、主流大企業過去都是這樣做。而且，大企業也可以和大商業公司進行戰略合作。另外，獨家品種也不需要底價招商，因為企業有費用空間自建隊伍。那些既無終端、又無品牌的藥廠，日子會難過很多，對于規范醫藥生產行業具有非常好的促進作用。

　　醫藥流通環節都在陽光下

　　據了解，在最新一輪的遼寧省招標采購中，藥價較以往平均降幅達20%至30%，有些藥品甚至達到了全國最低價。業內分析認為，藥品整體降價與藥品零差率、降低藥占比、醫保支付、藥企成本核算、招標政策改革等一系列“組合拳”都有關聯，但試運行期間“兩票制”功勞不能被忽視。

　　“以往招標中，最終參加的都是直接面對醫院的配送企業，報價時會把中間多層配送環節成本考慮進去�，F在捋順中間環節，水分被擠掉，藥品價格也會相對降低。”遼寧省腫瘤醫院黨委副書記、副院長于韜說。

　　實施“兩票制”，還會打擊“過票洗錢”、偷稅漏稅、不合規儲存運輸等藥品購銷中的違法違規行為。“配送企業環節越多，需要監管的層級就越多，監管縫隙外出現問題的幾率就越大。中間環節的減少，不僅方便監管，減少藥品在配送環節因儲藏條件不佳變質的可能，一旦出現問題也會更方便、迅速溯源追責。”于韜說。

　　隨著“兩票制”的落地鋪開，醫藥配送領域或將迎來行業洗牌。遼寧省醫藥對外貿易有限公司副總經理張杰等業內人士認為，隨著監管力度加強，部分非規范企業和品種單一、終端醫院覆蓋不足的中小型配送企業或將出局，大浪淘沙留下的是實力更強、更加規范的企業。

　　“‘兩票制’從廠家開始資源整合，并規范行為和稅收，對企業自身服務的精準性有了更高要求。”張杰告訴記者，現在配送企業在供藥采購前，需要先確認“第一票”是否合規，相當于在企業源頭就追溯，并通過信息化技術手段把“第一票”和“第二票”導入醫院系統，保證整個流通環節都在陽光下。